循证医学第一章(新)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学总论,当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按,“,谨遵医嘱,”,打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗,?,摘自,-,“,健康报,”,2002.3,循证医学?,临床医师的挑战,总结临床实践经验,临床流行病,(,临床科研设计、测量与评价,),应用临床实践经验,循证医学,为什么要开展,EBM,新的证据产生十分快；,我们需要新知识和证据解决临床问题；,问题是：,我们不一定能获得它：如,365,天每天阅读,19,篇文章，才能全面了解本领域进展。,我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效,临床研究的特殊性,临床研究不同于基础研究：,伦理道德的因素；,临床医师掌握医疗技术的差别；,观察对象的随心所欲,(,如退出观察和更换观察组等,),；,各种其他因素的影响。,临床研究的重要性,基础研究的结果不能直接应用于临床；,临床研究是循证医学证据的来源。,三、循证医学实践的类别,循证医学最佳证据的提供者,(doer),，,最佳证据的应用者,(user),。,提供者：,是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾,200,余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果,(,证据,),为临床医生实践循证医学而提供证据。,应用者：,为从事于临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决 策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。,提 纲,第二节循证医学的定义与特点,第三节实践循证医学的条件和方法,第一节循证医学的产生和发展,第一节,循证医学的产生,(,一,),人类疾病谱发生变化,威胁人类健康的一些重要疾病已由单因素疾病逐渐转变为多因素疾病。,由过去以传染性疾病占首位，现已经转变为肿瘤、脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病为主要致死性疾病。,1.,临床医学面临前所未有的挑战,(,病因、诊断、治疗、预后、预防）,2.,患者对健康的期望值越来越高（治愈、生存期、功能、生活质量）,第一节 循证医学的产生,(,二,),医疗资源有限且分布不均,1.,全球资源分布不均,90,%,用于发达国家解决,10%,人口的卫生问题；,10%,用于发展中国家解决,90%,人口卫生问题；,2.,我国卫生资源分配不公,卫生资源绝对不足，供需矛盾十分严重；,资源分配严重不均，,80%,分布在大城市。,第一节 循证医学的产生,(,三,),医疗模式的转变,医学模式由,“,以疾病为中心,”,的传统医学生物模式向,“,以病人为中心,”,的现代生理,-,心理,-,社会医学模式转变。导致：,一方面：医疗服务的目的改变：解除疼痛，维持生,命，恢复功能，延年益寿，提高生活质量。,一方面：对高质量循证证据的需求：医疗费用上涨，,卫生资源不足、分布不均，科学决策需要。,第一节 循证医学的产生,(,四,),临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化,计算机与网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越便捷和普及。,美国国立医学图书馆制作的,Medline,文献数据库，每年有近,40,万条医学文献。,中国生物医学文献数据库也每年,16,万条文献量。,世界上与医学有关的光盘数据库还有,荷兰医学文摘,、,化学文献,、,美国科学引文索引,、,美国生物学文摘,等。,第一节 循证医学的产生,要求医生：,（,1,）,利用现代化的计算机手段，快速地从光盘数据库及网络中获取最新临床科研结果。,（,2,）必须具备分辨文献质量好坏的能力。,第一节 循证医学的发展,相关学术组织和学科交叉融合,:,国际临床流行病学网（,INCLEN,）,设计和完成高质量临床试验,Cochrane,协作网（,CC,）,生产、保存、传播高质量系统评估,卫生技术评估组织（,HTA,）,生产、保存、传播高质量卫生技术系统评估报告,循证医学中心（,CEBM,）,培训人才、传播证据、推动实践,第一节 循证医学的发展,证据分类分级的发展,:,1979,年：首次提出对研究证据进行系统分级,1986年：证据的五分法,1992,年：随机对照试验的,meta,分析成为干预措施有效性评价的最高级别证据,2001,年：首次提出证据分类,2001,年：证据金字塔（新九级证据）,2004,年：推出证据质量和推荐强度评级系统,第一节 循证医学的发展,从循证医学到循证科学：,1992,年前后，用于临床预防、诊断、治疗、预后等临床医学领域的问题；,1997,年前后扩展用于公共卫生领域里的循证卫生保健；,2004,年在非医学领域里流行，概括为循证科学；,第二节 循证医学的定义与特点,定义：,“,慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施。,”,循证医学是最好的研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。,核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。,病人：病人生了病要去找医生医治；,医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；,证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。,三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果,二、循证医学实践的三个组成部份,临床医生,最佳诊疗效果,最佳证据,病人,（求新寻证）,（科学决策）,（生病就医）,循证医学实践示意图,临床流行病学方法基础,循证医学,患者的参与,最佳研,究方法,素质良好的,临床医生,循证医学实践的基础,决策的三要素：证据、资源、终端用户价值意愿,、,“,证据,”,及其质量是实践循证医学的决策依据；,、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础,、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势,第二节 循证医学的特点,高质量证据的共同特性,科学和真实,系统和量化,动态和更新,共享和实用,分类和分级,肯定、否定和不确定,遵循四个原则,、,基于问题的研究（原则）,（,population,）关注什么样的人群患者,（,intervention,）采取什么样的干预措施,（,compare,）对照措施是什么,（,outcome,）结局指标有哪些,（,study,）纳入哪些研究设计,、遵循证据的决策,、关注实践的结果,、后效评价、止于至善,第二节 循证医学的特点,第三节 实践循证医学的条件和方法,一,、实践循证医学的基本条件：,政府的需要、支持和宏观指导师实践医学的前提；,高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键；,必要的硬件设备；,明确目的、准确定位、学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力；,第三节 实践循证医学的条件和方法,二、,实践循证医学的基本步骤和方法：,提出明确的临床问题；,检索当前最佳研究证据；,严格评价，找出最佳证据；,应用最佳证据，指导临床实践；,后效评价循证实践和结果。,第三节 实践循证医学的条件和方法,三、循证医学对医学的启示与挑战：,对临床医师和决策人员提出了新的要求；,对医疗卫生系统提出了新的要求；,对知识管理系统提出了新的要求；,需建立监督鼓励机制；,EBM,在国外的发展,1992,年,Journalof American Medical Association,发表了,EBM,工作组对,EBM,的全面阐述。,1995,年以后 国际上其它著名的医学期刊，如,British Medical Journal,The New Eng1and Journal of Medicine,The LancetAnnals ofInternal Medicine,等纷纷发表有关,EBM,的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股,EBM,的热潮。,第三节 实践循证医学的条件和方法,20,世纪,90,年代中期，,EBM,在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。,1992,年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家,Cochrane,的名字命名的,“,Cochrane,中心,”,，旨在收集世界范围的,RCT,，并对其进行,Meta,分析，即将各专业的,RCT,集中起来进行,Meta,分析，向世界各国临床医生提供临床决策的,最佳证据,。,1993,年,10,月，正式建立了世界范围的,Cochrane,协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。,目前全世界已成立了,15,个,Cochrane,中心。,British Medical Journal,编辑部在,2000,年初出版了,Best C1inical Evidence(,最佳临床证据,),。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。,美国医学会和,British Medical Journal,联合创办了,Evidence,based Medicine,杂志，这是,EBM,发展的又一里程碑。,目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。,在英国、澳大利亚、美国等发达国家，,EBM,普遍应用到临床实践。,EBM,与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗,(Evidence-based health care),、循证诊断,(Evidence-based diagnosis),、循证决策,(Evidence-based decision-making),、循证医疗卫生服务购买,(Evidence-based purchashing),等分支领域。,EBM,与临床各专业结合，产生了循证外科,(Evidence-based surgery),、循证内科,(Evidence-based internal),、循证妇产科,(Evidence-based Gynecoogy&obstetrtcs),、循证儿科,(Evidence-based pediatrics),、循证护理,(Evidence-based nursing),等分支学科。,第三节 实践循证医学的条件和方法,中国发展循证医学的特殊性,绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接引入人种不同和医疗条件相对落后的中国,中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低水平；,许多医生可能因语言障碍不能直接快速的阅读英文文献,部分地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件,临床医生和管理者时间有限,中西医并重、中西药并用的特殊国策对高质量证据生产和使用的挑战,循证医学实践举例,65,岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清,3.5,小时入院。既往高血压病史,15,年。急诊头颅,CT,显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力,2,级。,提出问题,。,能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？,寻找证据,。检索了,Cochrane,图书馆光盘的系统评价及近两年的,MEDLINE,资料作为补充。,结果显示,：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加,4,倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加,3,倍，然而,3,个月后,6,小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低,17%,，,3,小时内溶栓者似乎更有效。,作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。,关于,t-PA,：提示,3,小时内使用效果较好，,6,小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。,评价证据,。查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。,具体应用证据,。结合病人情况，可考虑静脉应用,t-