内科病历特点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科病历特点,心内科病历内容及书写要求,2,（一）病史 先天性心脏病应当询问首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损、艾森曼格（,Eisenmenger,）综合征。,冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询问发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。,3,心肌炎者当询问病前数周呼吸道、肠道感染病史。,高血压者要询问发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。,4,慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果则要在病史中介绍。,5,（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按,6,级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（,Marfan,）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。,6,（三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，,X,线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。,7,呼吸科病历内容及书写要求,8,（一）病史,1.,一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。,2.,现病史对呼吸系统症状描写应详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咳痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。,3.,过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状体征，则应放在过去史中。,4.,个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。,9,（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。,10,（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应,3,次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部,X,线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、,CT,片和体层片等。,11,肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。,12,消化科病历内容及书写要求,13,（一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消 瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细 记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传 疾病等病因因素。此外，对经过,X,线、超声、,CT,、内镜、,ERCP,（逆行胰胆管造影）、,PTC,（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。,14,（二）体格检查 检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无 异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包 括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而 这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注 意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。,15,（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜 检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看 检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒 抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。,X,线、超声、,CT,、,MRI,、内镜、,ERCP,、,PTC,、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾 病有重要意义。,16,17,入 院 病 历,姓名 林长生 职业 上海越剧院退休琴师,性别 男 住址 上海市新丰路,351,弄,4,号,年龄,68,岁 入院日期,2011-12-7,婚否 已 病史采集日期,2011-12-7,14:30,籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期,2011-12-7,民族 汉 病史陈述者 本人,18,主诉反复咳嗽、咳痰,22,年，心悸、气急,2,年，加重半月。,现病史患者自,1989,年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咳痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约,7,10,天，经服,“,四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）,”,等药即可好转。每年发作,2,3,次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。,2001,年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约,10,20ml,，为白色泡沫样。青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约,3,个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为,“,慢性气管炎、肺气肿,”,。常服用止咳、化痰、平喘药。,2009,年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在,38,左右）。痰量每日,50,60ml,，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至,100ml,左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为,“,慢性肺源性心脏病,”,。经,“,青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶,”,等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。,19,今年,11,月,23,日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经,“,庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪,”,治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞,11,109/L(11000/l),，中性,80%,，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收入院。,既往史平素身体较差。幼年曾患,“,麻疹,”,、,“,水痘,”,、,“,流腮,”,，,10,岁患,“,流脑,”,，,1985,年患,“,流感,”,。近,10,年未作预防接种。,20,个人史出生原籍，,23,岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟,40,年，每日,10,支左右，,2001,年已戒烟无饮酒史。担任琴师,40,年，有长期松香接触史。,1996,年退休。妻健在。,家族史父,1975,年病故，死因不明。母,1977,年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。,21,体格检查,体温,36.1,，脉搏,104/min,呼吸,32/min,血压,135/70mmHg,发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结,1,2,个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大等圆，对光反应、调节反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。,22,颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。呼吸运动两侧对称，节律规则。两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第,11,肋间，呼吸移动度不明显。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。心浊音界叩不清。心音弱，心率,104/min,，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。,23,腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下,3cm,，质中等，边缘钝，触痛