个案护理查房1-左海艳

,求真务实 厚德至善,盐城市大丰人民医院,盐城市大丰人民医院,单击此处编辑母版文本样式,求真务实 厚德至善,第三级,第四级,第五级,内 容,1,2,3,病情摘要,护理诊断,护理措施,护理评价,疾病链接,4,5,参考资料,6,病历介绍,1042+床 李春奉，男，70岁，住院号：202345994，患者于20天前无明显诱因下消失头痛头晕，近期加重，伴纳差。CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2023-12-08收治入院，入院时，患者神志清晰，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反响敏感，测体温：37，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予乐观完善术前预备，于12-10 11：00在全麻下行右枕顶部开颅肿瘤切除术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反响敏感，测体温：36.2，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，,病情摘要,病历介绍,呼吸：19次/分，脉氧：99，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保存导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。12-11 17：00患者诉下腹苦痛，予汇报医生，鼓舞床上主动活动，开塞露通便一次。12-12 02:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，术后第六天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解。现术后第10天，神志清晰，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好。,病情摘要,护理体检,患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反响敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。,病情摘要,试验室检查,12-09 肌酐：102.20umol/L 胱抑素C：1.17mg/L葡萄糖：6.76mmol/L 脂蛋白394.41mg/L 钠：135.10mmol/L 淋巴细胞百分比17.2%,12-16 血红蛋白113.0g/L 红细胞3.81012 /L 中性粒细胞88.6%葡萄糖：7.01mmol/L 白蛋白：35.9g/L 淋巴细胞百分比5.7%超敏C-反响蛋白51.4mg/L 05,病情摘要,术前：,1.苦痛 与脑肿瘤生长、颅内压增高有关,2.焦虑、恐惊 与反复苦痛、死亡威逼有关,3.学问缺乏 与缺乏疾病相关学问有关,4.有受伤的危急 与年老体弱、肿瘤压迫视神,经有关,护理诊断,术前护理：,1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后状况的担忧，向患者介绍疾病的一般学问和手术方法，做好心理护理，消退患者及家属的思想顾虑。,2.在完善各项术前检查，做好术前预备抽血、备皮、术前针的根底上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌熬炼方法，指导患者进展深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进展床上大小便，防止术后因体位转变而发生尿潴留及排便困难。,护理措施,术前护理：,3.头痛的护理：严密观看病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的转变，马上考虑脑疝发生，应准时通知医师并协作抢救。,4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种养分物质，术前12小时禁食、水。,护理措施,术前护理：,5.安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释缘由，主动赐予生活护理，予床栏爱护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全学问宣教，防止意外发生。,护理措施,术后：,1.苦痛 与手术、颅内压增高有关,2.有受伤的危急与苦痛不适、留置各种管道有关,3.有感染的危急 与术后卧床、留置各种管道有关,4.焦虑、恐惊 与苦痛、担忧手术愈后有关,5.清理呼吸道低效 与咳嗽无力有关,6.养分失调低于机体需要量 与术后高代谢出汗多、应用脱水剂有关,护理诊断,术后：,7.舒适的转变 与苦痛、活动受限有关,8.学问缺乏 与缺乏疾病术后相关学问有关,9.自理缺陷 与开颅手术、年老体弱有关,10.潜在并发症 颅内压增高、颅内积液和假性囊肿、脑脊液漏、脑疝等,护理诊断,术后护理：,1体位：全麻术后平卧6小时，生命体征平稳后，床头抬高30，取健侧卧位，促进颅内静脉回流，搬动或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一条线，防止头颈部过度扭曲或震惊。,2.病情观看：遵医嘱予心电监护，q1h观看患者神志、瞳孔及生命体征变化，评估颅高压三联征头痛、呕吐、视乳头水肿，觉察特别状况，马上汇报医生处理。,3.治疗：遵医嘱氧气吸入，应用脱水剂甘露醇、甘油果糖，应用冷静剂苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h防止术后癫痫发作。并予护胃、消炎、养分脑神经等对症治疗。,护理措施,术后护理：,4.引流管护理：保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，观看引流液的颜色、量和性状；观看是否有颅内压增高的临床表现(cusing反响)血压上升、心率慢、呼吸慢；术后第三天拔除头部引流管后，观看患者是否有头痛现象，切口处敷料包扎在位，无渗液渗血。,5.饮食护理：赐予半流质，高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素，低糖易消化的食物，如:米粥、鸡蛋、烂面条、鱼汤、骨头汤、菌菇类等，少食豆制品等易致腹胀的食物评估宿便，促进排便(腹部按摩、开塞露通便)，多食蔬菜、水果、汤中带麻油。少食多餐，避开刺激性强的食物。,护理措施,术后护理：,6.做好根底护理，预防并发症,(1)保持呼吸道通畅，准时去除呼吸道分泌物，防止窒息。,(2)做好导尿管的护理，会阴护理，每天予以会阴温水清洗及碘伏消毒护理，防止泌尿系感染。,(3)保持床单元洁净、洁净，皮肤清洁枯燥，帮助患者定时翻身、拍背，促进排痰，每日评估患者活动力量，循序渐进鼓舞患者床上活动，下床活动。,(4)观看患者右腹股沟深静脉置管状况是否在位通畅，保持敷料贴膜清洁，每周一更换贴膜，如有卷曲、折叠、污染准时更换，班班交接，并做好记录，依据状况准时拔除。,(5)患者出汗多，留意监测体温变化，予准时擦干汗液，适时增减盖被，防止高热或着凉。,护理措施,术后护理：,7.安全护理:对患者应实施爱护性安全措施，对可能消失的意外如坠床，烫伤，窒息，非打算性拔管等意外，应做好必要的防范措施。床头挂防跌到、防坠床的警示牌，床栏爱护，必要的约束带约束，向患者做好相关安全学问宣教，每班评估患者的活动力量，做好起床三部曲。,8.苦痛护理：予抬高床头30，避开用力大便。遵医嘱使用止痛药物脱水剂、消炎痛栓，康复期可听一些柔缓的音乐，与家人沟通等转移留意力，腹部苦痛，可适当腹部按摩。,护理措施,术后护理：,9.药物护理：遵医嘱予以口服抗癫痫类药物丙戊酸钠。,10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关学问，术后留意事项，术后康复熬炼方式，做好胶质瘤相关学问宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增加患者及家属治疗信念，树立战胜疾病的自信。,护理措施,安康宣教：,1.树立恢复期的信念，对疾病要有正确的生疏。避开因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的养分。保证患者有足够的睡眠、休息及养分,不行进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增加免疫力。,2.按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访，了解病情的转归。,3.去颅骨骨瓣患者，术后要留意局部爱护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术。头部切口愈合良好后可做头部清洗，一般在术后4周左右。,护理措施,安康宣教：,4.为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤没半年复查头颅增加核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增加核磁，以便准时了解病情变化。,5.如患者术后消失头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语等,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤连续生长,应准时到医院进展检查治疗。,护理措施,12-09 患者及家属能了解入院及安全相关学问,12-10 患者术后可帮助床上翻身，了解管路学问,12-11 患者可进食半流质饮食，腹胀腹痛状况缓解，可床上主动活动，大便可自解,12-12 患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛病症缓解，头部引流管拔除，未发生自行拔管意外,12-16 拔除导尿管，患者小便可自解，未发生尿路感染,12-19 可下床扶走，可知晓相关安全学问,护理评价,文献资料参考,刘玉光主编的神经外科速查 医师口袋书,徐德保主编的神经外科护理查房手册,三基书、院感、维普文献网,孔德媛.脑胶质瘤术后康复护理的体会J.中国社区医生，2023，324：156-158,概念,脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤。胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤。,疾病链接,临床表现,1.颅内压增高和其他一般病症 如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神病症等,2.脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部病症 神经功能缺失如失语，感觉障碍，视野损害等,疾病链接,3.不同部位胶质瘤的特殊表现：,随便运动,语言表达及精神活动障碍,如性格 转变、,冷淡,言语及活动削减,意力不集中,记忆力减退,对事,物不关心，不知洁净等,中枢性感觉障碍,疾病链接,额叶,顶叶,临床表现,癫痫,视幻觉,视野缺损,左侧半球者消失感觉性失语,视觉障碍,内脏方面的神经系统病症,岛叶,枕叶,颞叶,神经胶质细胞瘤包括,：,星形细胞瘤：,、级低分级星形细胞瘤，级间变性星形细胞瘤，级胶质母细胞瘤,01,少突胶质细胞瘤,02,室管膜瘤,03,髓母细胞瘤,04,多形性胶质母细胞瘤,05,分类及级别,疾病链接,治疗措施,疾病链接,诊断性检查,疾病链接,护理相关学问,疾病链接,1,.Glasgow,昏迷评定量表,?,睁眼反应,分数,言语反应,分数,运动反应,分数,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛能定位,5,痛时睁眼,2,吐词不清,3,刺痛时回缩,4,不能睁眼,1,有音无语,2,刺痛时屈曲,3,不能发音,1,刺痛时过伸,2,刺痛无动作,1,护理相关学问,疾病链接,分级,描述,0,级,完全瘫痪、肌力完全丧失、无肌肉收缩,1,级,可见肌肉轻微收缩但无肢体活动,2,级,肢体可移动位置但不能抬起,3,级,肢体能抬离但不能对抗阻力,4,级,能作对抗阻力的运动，但肌力减弱,5,级,肌力正常,2,.,肌力分级？,护理相关学问,疾病链接,3.假设病人有癫痫发作如何处理？,当患者癫痫发作时切记不要离开患者，应实行爱护性护理措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时实行以下安全护理“四步曲”。,第一步：正确推断。当患者消失异样或突然意识丧失时，首先要快速推断是否是癫痫发作，与此同时赐予急救。,其次步：保持呼吸道通畅。解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物。,第三步：安全爱护。马上给患者垫牙垫，防止患者舌咬伤，如患者为动态发作，陪伴着应抱住患者缓慢就地放倒，以防患者自伤及碰伤，不要紧握患者的肢体及按压胸部，防止人为外伤和骨折。,第四步：遵医嘱予以抗癫痫药物对症治疗。,本品能增加GABA的合成和削减GABA的降解，从而上升抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)的浓度，降低神经元的兴奋。,适用于全身性、局部性癫痫或其它癫痫的治疗。,有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用。有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。,4.丙戊酸钠的药物学问？,护理相关学问,疾病链接,5.服用抗癫痫药物留意事项？,(1)抗癫痫药物，不能停服、漏服，假设漏服应准时补服，但对于短效的卡马西平最好不要