合理适时应用胰岛素促进血糖达标

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Presentation title,Slide no,*,Date,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Date,Presentation title,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Presentation title,Slide no,*,Date,合理适时应用胰岛素，促使血糖达标,-,兼谈,诺和锐,30,的作用与地位,优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点,高质量控制血糖,慢性持续性高血糖,始终为人们所关注，如,HbA1c,但是不能反映血糖的全貌,血糖波动,逐渐为人们所重视,成为高质量控制血糖的新策略,Stratton IM,et al.BMJ.2000;321:405-412.,A1C,每下降,1%,，并发症风险显著减少（,UKPDS,）,微血管并发症大血管并发症,微血管终点,A1C,每降低,1%,危险度降低,14%,P,0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,危险度比值,校正后的,A1C,平均值,致死性和非致死性心梗,A1C,每降低,1%,危险度降低,21%,P,0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,校正后的,A1C,平均值,危险度比值,糖尿病相关的死亡,任何糖尿病相关的终点,校正后的,A1C,平均值,危险度比值,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,A1C,每降低,1%,危险度降低,21%,P,0.0001,0,.,5,1,10,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,A1C,每降低,1%,危险度降低,37%,P,0.0001,校正后的,A1C,平均值,危险度比值,控制,A1C,，有效节省医疗成本,治疗后累积节约成本,:,标准,(A1c,达到,7%)=$2.94 Billion,目标,(A1c,达到,6.5%)=$3.64 billion,治疗后累积节约成本,:,标准,(A1c,达到,7%)=$31.5 Billion,目标,(A1c,达到,6.5%)=$46.7 billion,1,型糖尿病,A1C,水平,2,型糖尿病,(,胰岛素,/OADs)A1C,水平,现状,8.95%,7.0%(,标准,),6.5%(,目标,),Minshall,Roze,Palmer et al.Clinical Therapeutics,June 2005,现状,7.8%,7.0%(,标准,),6.5%(,目标,),问题：为什么提倡优化的血糖控制,?,持续高血糖状态及血糖波动的危害：氧化应激,&,心血管危险,持续高血糖与并发症的关系,如何更好地达标，什么是适合中国特色的治疗方案,机制探寻,流行病学证据分析,临床实际问题,关注血糖,波动,关注血糖,持续升高,选择适合国人的治疗方案,问题：我们如何做到优化的血糖控制,?,在临床研究和实践中开展连续血糖监测，评价总体血糖增高幅度及血糖波动程度,关注点（即时,/,瞬间）、线（多点血糖监测）、面（,HbA1c,）达标的同时，关注餐后或急性血糖波动,选择简单易行的，具有循证医学证据的，医生与患者均易于接受的治疗方案,关注血糖,波动,Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150S154.,为使血糖达标，,6,年中起始使用磺脲类的患者,53%,必须改用胰岛素,治疗，,9,年后改用胰岛素治疗的患者达到了,80%,。,来自,UKPDS,报道,UKPDS 57.Diabetes Care 2002;330-36.,达标需要适时启动胰岛素治疗,8.1%,6.5%,8.4%,7.2%,9.2%,7.5%,9.7%,6.9%,IMPROVE,TM,与,RCTs,均显示诺和锐,30,每天二次治疗的良好血糖控制,INITIATE,1,EuroMix,2,ACTION,3,PREFER,4,1-2-3,5,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,HbA,1c,(%),IMPROVE,TM,6,8.7%,6.8%,9.5%,6.6%,1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:2605,2.Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532,3.,Raskin et al.,Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,4.Liebl A et al.Diabetes 2006:55(suppl.1):A123,5.,Garber et al.,Diabetes Obes Metab 2006;8:5866.6.Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234,诺和锐,30,的起始治疗及剂量调整,初次,使用胰岛素的患者开始诺和锐,30,治疗,开始诺和锐,30,治疗，早晚餐前各,6,单位起步,根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐,30,治疗剂量，每次调整剂量,26,单位,Raskin P et al Diabetes Care 2005 28:260-65,目标,HbA,1c,6.5%,诺和锐,30,的起始治疗及剂量调整,使用,其它胰岛素,制剂患者开始诺和锐,30,治疗,正在接受预混人胰岛素治疗的患者,以等剂量原则转换为诺和锐,30,，早、晚餐前剂量,1:1,分两次注射,起始诺和锐,30,治疗剂量为：其中,基础胰岛素,与原来使用的基础胰岛素剂量相同,根据空腹及餐前血糖调整诺和锐,30,治疗剂量，每次调整,26,单位。,目标,HbA,1c,6.5%,正在接受基础胰岛素治疗的患者,Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393-99,诺和锐,30,剂量调整方案,调整的剂量,调整剂量所依据的血糖水平,诺和锐,30,一天两次注射,诺和锐,30,一天三次注射,早餐,前注射,晚餐前血糖,午餐前血糖,午餐,前注射,晚餐前血糖,晚餐,前注射,早餐前血糖,早餐前血糖,Novo Nordisk Global NovoMix Advisory Board.Practical guidelines for starting and intensifying insulin therapy with NovoMix30.November 2004,诺和锐,30,的剂量调整,*,根据前三天的最低血糖值调整诺和锐,30,的剂量,.,*应该一周调整一次剂量直至,HbA,1c,达标,.,Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265,餐前血糖水平,诺和锐,30,剂量调整,(U),mmol/L,mg/dL,4.4,10,180,+6,Best practice&research clinical gastroenterogy 2002,；,3(16),：,475,492,现行胰岛素治疗方案比较,1-2-3,研究,诺和锐,30 bid,与,tid,对比研究,天津病房应用诺和锐,30 tid,注射研究,诺和锐,30,每天三次与每天四次注射的强化治疗相比,有关诺和锐,30,应用临床研究的启示：灵活应用，尽早控制,晚餐前,x 16,周,晚餐时起始剂量,12U,HbA,1c,6.5%,一天,一次,1,结束试验,如果,HbA,1c,6.5%,开始一天两次,d/c,促泌剂,早餐前,&,晚餐,x 16,周,早餐增加,6U,并逐渐调整,一天,两次,2,结束试验,HbA,1c,6.5%,如果,HbA,1C,6.5%,开始一天三次,一天三次,x 16,周,午餐增加,3U,并逐渐调整,一天,三次,3,根据日程安排每三天调整一次,n=100 2,型糖尿病,12,个月且,HbA,1c,7.5,10%,2,种口服药,or,1,种口服药加一天一次基础胰岛素,(,最多,60,U),1-2-3,研究,:,一天一次，一天两次，一天三次注射诺和锐,30,的研究,Garber,et al,.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,一天一次诺和锐,30,持续,24,小时降低血糖,监测时间,0,2,4,6,8,10,12,14,血糖,(mmol/L),基线,一天一次注射,之前,之后,睡前,03:00 h,早餐,之前,之后,午餐,之前,之后,晚餐,Garber,et al,.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,一天两次诺和锐,30,持续24小时降低血糖,血糖,(mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,之前,之后,睡前,03:00 h,早餐,之前,之后,午餐,之前,之后,晚餐,监测时间,基线,一天两次注射,Garber,et al,.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,一天三次诺和锐,30,持续24小时降低血糖,血糖,(mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,之前,之后,睡前,03:00 h,早餐,之前,之后,午餐,之前,之后,晚餐,监测时间,基线,一天三次注射,Garber,et al,.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,诺和锐,30,可使,77%,的患者血糖达标,HbA,1c,6.5%,(AACE,IDF goal),HbA,1c,7.0%,(ADA goal),HbA,1c,达标率（,%,）,Garber et al.,Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,在不同的研究阶段低血糖的发生率相似,阶段 1,OD,阶段 2,BID,阶段 3,TID,严重低血糖事件的发生率*,0.13,0.15,0.13,轻度低血糖事件的发生率,*,15,22,12,严重夜间低血糖事件的发生率,0,0,0,*在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生,.,*,低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,ITT,分析,Garber et al.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,诺和锐,30,治疗方案的起始和调整均简单方便（,123,针），,一种胰岛素,可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便,对于大部分,2,型糖尿病患者而言，诺和锐,30,是一种能够使血糖达标的,灵活有效,的胰岛素治疗选择,1-2-3,研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案,Garber et al.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,多中心、随机、开放性、平行组研究（,1707,研究）,观察口服药控制欠佳的,T2DM,患者改用,每日两次,或,每日三次,诺和锐,30,治疗的有效性和安全性,Yang wenying et al.,Diabetes Care 2008;31:852-856,诺和锐,30,皮下注射,Tid,诺和锐,30,皮下注射,Bid,随机,筛查,随访,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O,随访类型,时间,(,周,),-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24,治疗目标,:,餐前血糖,4.46.1 mmol/L,研 究 设 计,（停用所有口服降糖药）,Yang wenyi