痔病的诊疗进展a课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痔病的诊疗进展,前言,痔是最常见的疾病之一。近年来人们对肛肠解剖生理研究的深入，对痔的概念有了新认识。目前最广泛接受的观点认为：肛垫是由肛管内壁黏膜，血管，纤维支持结构共同构成的一正常解剖结构。在维持肛门自制功能有着无法替代的作用。其发生病理改变而出现症状称为“痔病”。,一,关于痔病的发病因素,解剖因素,（,1）肛垫下移学说,内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构血管丛及动静脉吻合发生的病理学改变和移位。,（2）静脉曲张学说,门脉及直肠静脉都无静脉瓣易于淤积而使静脉扩张。加上直肠上下静脉丛壁薄，位浅和静脉回流受阻而扩张曲张成痔。如感染或血栓都可使痔加重。,关于痔病的发病因素,职业因素,长期久坐久立久蹲体位，影响盆腔血液循环，,坐车骑马受机械刺激血管扩张淤血成痔,生活习惯原因,1：喜食腥辣食物饮酒刺激直肠粘膜充血破裂,2：蹲厕时间过长 不良习惯，病发率高，,胃肠方面的影响,1：长期便秘,2：久泻久痢 痔与一些腹泻明显有关，如溃结，胃肠炎，功能性腹泻,腹压增高,1妊娠，分娩,2前列腺肥大，尿道狭窄，排尿不畅,发病因素,痔的发病机理,一、窦状血管的破坏是重要组织学基础（,1）痔病出血来源于何处,不是毛细血管丛、静脉，而是来源于窦样血管。,（2）度体征少，而出血多。期病重而出血轻？,病理机制,内痔的窦样血管破坏可能期相,对轻，仍维持较高的压力。因此，其窦样血管一旦被破坏出血较多，速度较快.,期窦样血管破坏重压力低，持续渗出组织水肿而出血反而减少,病理机制,3.窦样血管的内外弹力板多呈伸展状态，支持痔的窦样血管压力增高和高压性肛垫的存在，这是早期痔肛内压增高的部分原因。,4.在切片中高度扩张的静脉并不多见？,痔不是静脉曲张形成的，故痔的病理改变不是静脉扩张。,病理机制,二、,treitz肌是肛垫重要组分和支持结构。,痔组织固定支持结构的破坏是痔病形成的重要原因。,是结缔组织和平滑肌纤维的网状复合体,肛垫固定支持结构的破坏使肛垫移位，回缩能力差，排便后可以自行还纳，造成日渐严重的肛垫下移和脱出而不能还纳。,病理机制,金属基质蛋白酶,MMP9的活性增高可能是其破坏机制之一,为什么有“痔”不在年高，痔病不随年龄增长，而发病率增高。可能存在内在的破坏因素。,MMP9是金属脂蛋白酶家族的重要组分。具有降解基底膜的明胶酶原的作用。而明胶酶原是弹性纤维的重要部分。,MMP9活性增加，可导致固有层结缔组织疏松。进而使肛垫弹性下降，血管通透性增加，加重痔的水肿形成。,病理机制,引起,MMP9表达增加的原因,炎症和创伤因素是痔组织MMP9增高的重要原因,痔组织中存在较多的单核巨噬细胞,单核-巨噬细胞是INOS主要来源。,炎症因子可以增加MMP9的表达,形成对痔组织纤维复合体的主动降解过程,痔的分类,内痔是肛管的纤维血管垫，通常由右前，右后，左侧三处。位于齿线以上，表面为直肠黏膜所覆盖。,四期分类,（分度法）,第一期：时有带血，鲜红呈滴状或喷射状。便后即停。,第二期：常有带血，有痔块脱出，能自行还纳,第三期：偶有带血，痔块脱出需借手还纳。,第四期：偶有带血，痔块脱出不能还纳。,痔的分类,外痔 是痔肠下静脉丛的曲张团块，位于齿线以下，表面为皮肤所覆盖。,分为：结缔组织外痔,静脉曲张性外痔,血栓性外痔,炎性外痔,痔的分类,混合痔：,由于直肠上下静脉丛相互吻合相互影响，因而痔块位于齿线上下表面同时覆盖有直肠黏膜和肛管皮肤，成为混合痔。,分类：,皮坠性混合痔（皮坠部分与内痔部分连于一体）,静脉曲张性混合痔（痔上静脉与痔下静脉相互联通的结果）,症状与体征,一、便血 特点：无痛性、间歇性便后出鲜血呈滴状或喷射状，便后即停。,不同的痔与治症状体征差异很大。,二、痔块脱出。,三、疼痛。,四、瘙痒。,五、体征。（指检、肛镜、蹲位检查机）,混合痔,痔块脱出,轻者自行还纳,重者用手推回，否则痔块可被嵌顿。,痔块的增大和脱出，常与大便相关，括约肌收缩力减退，当腹压增加时即脱出。形成环痔。,鉴别诊断,直肠癌 无疼性粘液血便,与大便相混，高低不平硬块，表面有溃疡。肠腔有狭窄。,鉴别诊断,直肠黏膜脱垂,无痛,呈梅花状脱出,括约肌松驰,鉴别诊断,直肠息肉,儿童,无痛,有蒂活动的脱块圆形实质,易误诊为痔的肛管症状,症状,便后痛疼及出血,病因,溃疡或肛裂,排粪费力,盆底不正常,粪便混有血液,肿瘤,便时或便后排出脓液,肛管潮湿感,黏液便及肛门失紧,肛门痛单无体征,脓肿或肛瘘,尖锐湿疣,直肠脱垂,警惕可能有精神疾病,痔病的治疗,注射疗法,注射药物使痔及痔块周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞，产生纤维增生硬化萎缩或坏死脱落的效果。,硬化法 常用药物：,5%鱼甘油酸钠,5%盐酸奎宁,4%明矾液,消痔灵四步注射成份有五倍子、明矾药理及方法具有 收敛、抑菌、固脱、等作用。,消痔灵四步注射,第一步：注射到内痔上方粘膜下层动脉区,第二步：注射到内痔粘膜下层,第三步：注射到内痔粘膜固有层,第四步：注射到齿线上方内痔底部粘膜下层。,消痔灵常用量,早期内痔每个痔区注射原液,24ml。中晚期内痔用1%普鲁卡因溶液稀释原液，使成1：1或2：1。根据痔的大小每个内痔注入813ml总量约为2040ml.,痔全息：以“痔全息”为代表的坏死性药物，注入痔粘膜下引起无菌至炎坏死脱落.,物理疗法,1.激光治疗,2.微波治疗,3.远红外嶷固疗法,4.冷冻疗法,5.铜离子电化学疗法：,将铜针刺入病变的肛垫，通过微电流，导入铜离子引起痔组织局部酸中毒，形成络合物，最终血管内膜细胞发生改变形成微血栓，并促发以浆细胞及淋巴细胞浸润为主的无菌性炎症，进而血管逐渐闭塞，组织纤维硬化萎缩，达到治疗的目的。,特点：安全，消除了症状，保正肛垫的完整。,结扎法,胶圈套扎法,适应症：,1.适用于出血的较小的痔块,2.一二期直肠粘膜脱垂,3.直肠息肉,特点：简单易行，疗效可靠，安全并发症少。,方法：血管钳套扎法，套扎抢套扎法,PPH,适应症,:三,四期内痔.直肠脱垂，直肠癌。,方法：,注意事项：,谢谢,