从临床看高血压治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,武警医学院附属医院,*,从临床看高血压治疗,1,高血压定义：,在未用降压药物的情况下，非同日,3,次测量，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，可诊断为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽低于,140/90mmHg,，也应诊断为高血压。,在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为,原发性高血压,，占总高血压着的,95,以上,在不足,5,患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为,继发性高血压,2,高血压的临床表现,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,;,也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,3,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上；,降压效果差，不易控制。,4,排除继发性高血压,常见继发性高血压：,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,药物引起的高血压,5,老老年高血压,老老年高血压是指年龄在,80,岁以上人群的高血压。,2005,年,10,月,16,日公布的中国高血压病防治指南（修正版）指出：“现有大规模临床实验观察的老年人,80,岁以上者，并不多，尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同血压水平对他们预后意义亦未明了。”,但有研究显示老老年高血压病人动脉硬化较重，外周阻力增加，如需治疗应以改善血管弹性，减轻外周阻力为主，,钙拮抗剂和利尿剂较好,。,6,重视中国高血压三大差异,高盐低钾低肾素,血压变异性大,卒中高发，冠心病增加,7,血压变异性,血压变异性,(blood pressure variability,，,BPV),是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一,常见血压变异性：,晨峰高血压,，已经多项研究证明,显著增加心脑血 管事件风险,高龄老年人血压变异性增大,：可能与靶器官损害程度相关。,8,血压测量标准方法,测量前病人休息,510,分钟，避免精神紧张。,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。,环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静,袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的,2/3,。松紧适中，袖带下缘应距离肘弯,2.5cm,听诊器探头不应接触袖带，置于肘窝肱动脉搏动最明显处，注意不能重压。,血压读数应取偶数（,0,、,2,、,4,、,6,、,8,）。电子血压计以显示数据为准。,如收缩压或舒张压的,2,次读数相差,5mmHg,以上，应再次测量，以,3,次读数平均值作为测量结果,收缩压读数取柯氏音第,时相（脉搏出现时），舒张压读数取柯氏音第,V,时相（全部声音消失时）如柯氏音持续到,0,，则以柯氏音,相（变调）为舒张压,。,相隔,1-2,分钟重复测量，取,2,次读数平均值记录。,9,07ESH,指南对高血压患者的心血管风险分层,高血压,(mm/Hg),其它危险险因素，,OD,或疾病,正常,SBP 120-129,或,DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1,级高血压,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160-179,或,DBP100-109,3,级高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它危险因素,平均风险,平均风险,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3,个或更多的危险因素，,MS,，,OD,或疾病,中危,高危,高危,高危,极高危,已有心血管疾病,或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,MS,：代谢综合征；,OD,：亚临床器官损害,10,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素、,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始,药物治疗,随访监测血压及其他,危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,或,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,65,岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标,150mmHg,；,14,特殊人群高血压的处理（,2,）,糖尿病首选,ACEI,或,ARB,，目标血压,130/80mmHg,，,常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；,脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、,ARB,；,慢性肾脏病首选,ACEI,或,ARB,，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；,难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、,ARB,或,ACEI,等联合治疗；,冠心病心绞痛常用,阻滞剂，或长效钙拮抗剂；,周围血管病常用钙拮抗剂等。,15,高龄老年高血压的治疗建议,HOT-CHINA,研究,以长效,CCB,非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。,符合方案人群治疗,10,周后血压达标率为,86.0%,。,对高龄老年亚组分析显示，,3050,例高龄老年高血压患,者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。,提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老,年患者具有良好的疗效、安全性和依从性,16,高血压药物治疗,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始,多数终身治疗、避免频繁换药,合理联合、兼顾合并症,24,小时平稳降压，尽量用长效药,个体化治疗,17,优化高血压治疗策略的一线药物选择,07,指南中推荐可以作为一线治疗的用药,利尿剂,ACEI,钙拮抗剂,ARB,受体阻滞剂,（是否仍为一线药物存在争议）,18,受体阻滞剂,治疗策略需要考虑的问题,受体阻滞剂仍然是,心血管领域最重要,的药物之一,冠心病以及部分心力衰竭患者仍作为基石,但是,受体阻滞剂的疗效不能否认其作为降压药物使用时的,局限性,，特别是与其他种类降压药物联合治疗时的,局限性,19,优先选择的一线药物,近年的研究结果和对以前研究的进一步分析显示：钙拮抗剂,/ACEI/ARB,单独或联合应用有更多保护作用,除了血压情况外，还要考虑其他心血管和肾脏情况,20,单药治疗,vs,联合治疗,血压轻度升高,低,/,中度心血管危险,常规目标血压,血压显著升高,高,/,极高心血管危险,较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2,种药物联用,低剂量治疗,将剂量增加,至足量,换用其他药物,低剂量治疗,将联合用药剂量,增加至足量,增加第,3,种药物,低剂量治疗,23,种药物联用,足量治疗,足量,单药治疗,23,种药物联用,足量治疗,若未达到目标血压,21,联合用药方式,07,年的指南推荐了联合治疗的方案，其中,阻滞剂,不推荐作为首选,-,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂,ACEI,CCB,利尿剂,ARB,22,降压药选择,医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。,首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人,了解降压效果和不良反应。,考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,23,药物在靶器官保护中的不同作用,脑卒中：,CCB,冠心病事件：,ACEI/,阻滞剂,心衰：利尿剂,/,阻滞剂,/,ACEI,肾脏事件：,ACEI/ARB,外周血管事件：,CCB,24,么么么么方面,Sds,绝对是假的,一线药物特点：,ACEI,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响,适用于,1-2,级高血压，尤其对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿,/,微蛋白尿有益。,可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。,对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用,可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,26,一线药物特点：,ARB,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。,适用于（,1-2,级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）,可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用,禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠,注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,27,一线药物特点：,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于,1,级高血压，常规量适用于,1-2,级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。,尤对老年高血压，心衰者有益,与,ACEI/ARB,、钙拮抗剂合用；与,阻滞剂合用注意糖脂代谢,噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者,大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,28,一线药物特点：,受体,阻滞剂,降压作用明确,小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的,12,级高血压；慢性心衰,对心血管高危患者的猝死有预防作用,可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用,禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者,可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,29,一线药物特点：,钙拮抗剂（,CCB,）,CCB,无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；,我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件,适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。,可单用或,与其它,4,种药合用,，,慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。,少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,30,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年和低肾素活性患者有较好降压疗效,高钠摄入不影响降压疗效,非甾体抗炎药不干扰降压作用,在嗜酒的患者有显著降压作用,适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者,抗动脉粥样硬化作用,31,钙拮抗剂,(CCB),的分代,类别第一代 第二代,新活性成分和,/,或 新活性成分,新剂型,二氢吡啶类硝苯地平,硝苯地平,贝尼地平 氨氯地平,(,动脉,心脏,),尼卡地平,SR/GITS,依拉地平 拉西地平,非洛地平,ER,美尼地平,尼卡地平,SR,尼伐地平,尼莫地平,尼索地平,尼群地平,硫氮卓酮类,地尔硫卓,地尔硫卓,SR,(,动脉,=,心脏,),苯烷基胺,维拉帕米维拉帕米,SR,(,动脉,心脏,),加洛帕米,第三代,(,特异性,),Zanchetti,1997,缩略语,:,ER=,缓释,;,GITS=,胃肠道治疗系统,;,SR=,持续释放,32,DHP,类,钙拮抗剂长效制剂的进展,类 型,缓释剂型,控释剂型,长作用药物,药物特点,按一级速率释放，释药量先多，随后为非恒速释放,按零级速率，始终恒速释放,药物自身半衰期长,膜介导作用,代表药物,硝苯地平缓释片,非洛地平缓释片,硝苯地平控释片,氨氯地平,拉西地平,33,短效药物导致血压剧烈波动,最佳治疗范围,mmHg,-30,-20,-10,0,第,27,天第,28,天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,0,4,8,12,16,20,0,4,8,12,16,0,20,武警医学院附属医院,34,1980s,辉瑞设在英国的研发中心的数名化学家与生物学家以,硝苯地平为模板及对照药物,，参考了所有其它各种,CCB,类药物,(,尼卡地平,非洛地平,地尔硫卓等,),的化学,生理学优点特性,进行了分子构造的改良与测试。,研究目的,:,寻找一种比现有,CCB,药物更为亲水,、,更为长效,、,有更高生物利用度,、,而且从代谢角度更为稳定的,CCB,。,氨氯地平以近,100%,的生物利用度,30,小时的半衰期,良好的亲脂,、,亲水性能,高达,25L/Kg,的表观分布容积全面胜出。,Arrowsmith J,et al.J Med Chem.1986;29:1696-1702,氨氯地平的问世,R=2ClC,6,H,4,X=NH,2,n=2,氨氯地平,35,苯磺酸氨氯地平分子结构独特,氨氯