高尿酸血症对肾脏危害及规范治疗课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京协和医院肾内科,李 航,高尿酸血症对肾脏危害及规范治疗,北京协和医院肾内科,1,高尿酸血症的诊断标准,正常血尿酸浓度,男,性,150-350,umol,L,女,性,100-300,umol,L,高尿酸血症,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,男,420umol/l(7mg/dl),女,357umol/l(6mg/dl),这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,.,高尿酸血症的诊断标准 正常血尿酸浓度,2,高尿酸血症的诱发因素,人群因素：,随,年龄,增加、,男性,、肥胖、,一级亲属中有,HUA,史、,静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生,HUA,。,饮食因素：,进食,高嘌呤食物,如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈体育锻炼。,疾病因素：,HUA,多与,高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发。,药物因素：,某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，,如噻嗪类利尿剂、复方降压片、胰岛素、,糖皮质激素、,硝苯地平和普奈洛尔,等都阻止尿酸排泄。,高尿酸血症的诱发因素人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲,3,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺,B,细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重,糖尿病,关节变形,肾功能不全,加重冠心病,高血压,概述,高尿酸血症的危害血 尿 酸,4,高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险,57%,增加总死亡风险,8%,增加心血管疾病死亡风险,21%,高尿酸增加冠心病发生风险,9%,增加冠心病死亡风险,16%,高尿酸增加肾功能降低风险,21%,增加因慢性肾病死亡风险,68%,高尿酸增加卒中发生风险,47%,增加卒中死亡风险,26%,尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有关,Meta,分析（中国临床循证医学中心）,尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有关Meta,5,HUA,与肾脏损害,日本两项大规模前瞻性研究,证实了,HUA,与肾脏病的发生与发展的关系。,Iomita,等对,97590,例成年男性随访,5.4,年，发现血尿酸,8.5mg/dl(476umol/l),者肾衰竭风险较尿酸在,5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l),者增加,8,倍。,J Epidemiol,2000,10:404-409,HUA与肾脏损害 日本两项大规模前瞻性研究证实,6,HUA,与肾脏损害,Iseki,等对,48177,例日本成人随访,7,年，,根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现,血尿酸水平,:,男,7.0mg/dl(420umol/l),女,6.0mg/dl(357umol/l),终末期肾病,的发生危险分别增加,4,倍和,9,倍,Am J Kidney Dis,2019,44:642-650,HUA与肾脏损害Iseki等对48177例日本成人随访7年，,7,痛风的分类标准,-1977,年,ACR,关节液中有尿酸盐结晶或,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,（,1,）急性关节炎发作,1,次,（,2,）炎症反应在,1,天内达高峰,（,3,）单关节炎发作,（,4,）可见关节发红,（,5,）第一跖趾关节疼痛或肿胀,（,6,）单侧第一跖趾关节受累,（,7,）单侧跗骨关节受累,（,8,）可疑痛风石,（,9,）高尿酸血症,（,10,）不对称关节内肿胀（,X,线证实）,（,11,）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,X,线证实）,（,12,）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,Wallace SL,Robinson H,Masi AT,Decker JL,McCarty DJ,Y T-F.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout.Arthritis Rheum 1977;20:895-900.,痛风的分类标准,8,控制血尿酸,357mol/L,，能有效防止痛风的发生及复发,血尿酸维持在,297.5mol/L,，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害,强调达到上述标准后的维持治疗,9,控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛风的发生及,9,国际上第一次提出应视有无合并症进行分层降尿酸治疗。,如：肾功能障碍、尿路结石、高血压、高血脂、缺血性心脏病、糖尿病,Nippon Rinsho.2019 Jan;61 Suppl 1:442-9,Nippon Rinsho.2019 Apr;66(4):643-6,使用降尿酸药物的时机,-,日本痛风指南,国际上第一次提出应视有无合并症进行分层降尿酸治疗。Nippo,10,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,高尿酸血症,有痛风发作,或痛风结节,无痛风发作但,合并心血管危险因素,无痛风发作无心血管危险因素,7-8mg/dl,8mg/dl,以上,7-9mg/dl,9mg/dl,以上,药物治疗,生活指导,生活指导,无效药物治疗,药物治疗,生活指导,生活指导,无效药物治疗,药物治疗,生活指导,使用降尿酸药物的时机,-,高尿酸血症中国专家共识,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合,11,痛风及高尿酸血症的主要治疗目的是为预防痛风性关节炎发作，同时也是为预防其它相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石者、心血管疾病及脑血管疾病的发病。,急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药，以免产生恶化，但如已开始服用降尿酸药，而出现发作者，则不需要停止给药。,Nippon Rinsho.2019 Jan;61 Suppl 1:442-9,Nippon Rinsho.2019 Apr;66(4):643-6,使用降尿酸药物的时机,-,日本痛风指南,痛风及高尿酸血症的主要治疗目的是为预防痛风性关节炎发作，同时,12,经过饮食控制血尿酸仍高于,9mg/dl,；,有家族史，或伴发相关疾病的血尿酸高,于,8mg/dl,的患者，可进行降尿酸治疗。,使用降尿酸药物的时机,-,中国痛风指南,经过饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl；使用降尿酸,13,HUA,治疗目标值：血尿酸,357mol/L,。,苯溴马隆起始剂量,50mg,每日一次，,1-3,周后根据血尿酸水平调整剂量至,50,或,100mg/,天。建议长期使用。,治疗的终点和疗程,-,高尿酸血症中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸357mol/L。,14,根据尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊断,尿酸排泄不良型：,约占原发性,HUA,的,90%,尿酸排泄,0.48mg/kg/h,，尿酸清除率,6.2ml/min,尿酸生成过多型,：,尿酸排泄大于,0.51mg/kg/h,，尿酸清除率,6.2ml/min,混合型,：尿酸排泄超过,0.51mg/kg/h,，尿酸清除率,6.2ml/min,降尿酸药物的使用原则,-,高尿酸血症中国专家共识,根据尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊断 降尿酸药,15,分型诊断,尿酸清除率,=,尿尿酸,x,每分钟尿量,/,血尿酸,发生比例,尿酸排泄不良型,80%,尿酸生成过多型,10%,混合型,10%,分型诊断尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸发生比例尿酸排,16,抑制合成的药物 别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次,50mg,，一日,1,2,次，每周可递增,50,100mg,，至一日,200,300mg,，分,2,3,次服，一日最大量不得大于,600mg,。,Ccr60ml/min,，别嘌呤醇推荐剂量为,50mg-100mg/,日。,Ccr15ml/min,禁用。,注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,降尿酸药物的使用原则,-,中国痛风指南,抑制合成的药物 别嘌呤醇 降尿酸药物的使用原则,17,排尿酸代表药物,:,苯溴马隆,用法：成人起始剂量,50mg(1,片,),每日一次，,1-3,周后根据血尿酸水平调整剂量至,50,或,100mg/d,，早餐后服用。有肾功能不全时（,Ccr2000ml/d(,饮自来水和矿泉水,PH,值,6.5-8.5;,不饮纯净水,PH,值,6.0;,临睡前饮可防尿结石,),长期碱化尿液,:,常用碳酸氢钠,尿,PH,尿酸溶解度,(mg/dl),5 15,6 22,7 158-200,8 1520,改善生活方式中的鼓励多饮水:2000ml/d(饮自来水和,23,碱化尿液,碳酸氢钠：,3-6g/d,，分,3,次口服，将尿,PH,维持在,6.2-6.9,范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿,PH,超过,7.0,易形成草酸钙及其他类结石的形成。,最适尿,pH 6.2-6.8,不超过,7.0,碱化尿液碳酸氢钠：3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6,24,(,碱性药,+,别嘌醇,),比单用别嘌呤更能,改善痛风患者的肾功能,70,例高尿酸血症患者的前瞻性随机对照研究,单用别嘌呤组,(100-200 mg/d),或,(,别嘌呤醇,+,枸橼酸制剂,)(3 g/d),联合组,用,12,周,结果：联合组的血尿酸降低更明显、尿尿酸清除率明显增高、有肾功不全者的,Ccr,明显增高,Endocr Res,，,2019;35(4):145-54.,碱性药促进尿酸排泄,改善肾功能,(碱性药+别嘌醇)比单用别嘌呤更能改善痛风患者的肾功能70,25,尿酸“持续达标”的策略,正确选择现有药,加大现有药剂量,氯沙坦,非诺贝特,阿托伐他汀,卤芬酯和,Arholofenate,联合降尿酸药,非布索坦,BCX4208,RDEA-594,普瑞凯希,“一箭双,(,三,),雕”药,新型降尿酸药,联合用药,基础治疗,尿酸“持续达标”的策略 正确选择现有药氯沙坦联合降尿酸药非,26,饮食控制,啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸,含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸,咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用,维生素,C,可降尿酸,肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大,奶制品有降尿酸作用,饮食控制啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸,27,饮食控制和药物治疗,饮食控制可以使血尿酸降低,1mg/dl,，但是往往很难达到目标血尿酸水平。,鉴于多种因素的干扰，病人往往难以坚持严格的饮食控制，因此单纯的饮食治疗依从性差。,对于绝大多数患者，降尿酸药物治疗是必需的。,饮食控制和药物治疗饮食控制可以使血尿酸降低1mg/dl，但是,28,CKD,患者降尿酸治疗,CKD,患者分类,肾功能的评价,药物的选择,肾功能,泌尿系结石,药物剂量的选择,碱化化尿液,关于利尿剂的使用,CKD患者降尿酸治疗CKD患者分类,29,高尿酸血症对肾脏危害及规范治疗课件,30,代谢改变,在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理,高尿酸,，全面控制,心血管危险因素,，防治,CVD,！,关注血尿酸,-,心血管科与内分泌科及肾病科医师的共同使命,高尿酸,CVD,死亡,代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高尿酸，,31,安全合理使用降尿酸药,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎,掌握适应征，选择合适药物,小剂量开始，缓慢递增,定期查血尿酸,观