健康资料与护理诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章,健康资料与护理诊断,主讲：金立军,铜仁职业技术学院,第二章 健康资料与护理诊断铜仁职业技术学院,1,第一节 健康资料的类型与来源,健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。,第一节 健康资料的类型与来源,2,一、,健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。,一、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往,3,直接来源,：主要是,患者,。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。,直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理,4,知情人,其他医务人员,既往健康记录,实验室报告,间接来源,知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源,5,二、健康资料的类型,资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。,二、健康资料的类型,6,主观资料：,是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。,主观资料：,7,客观资料：,如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。,客观资料：,8,现时资料：,是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。,现时资料：,9,既往资料：,是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过392天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。,既往资料：,10,一、健康史,健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：,第二节 健康资料的内容,第二节 健康资料的内容,11,一般项目：,主诉：其特点：,简明扼要，一般21个字。,症状应按先后顺序排列。,不能用医生的诊断用语。,一般项目：,12,现病史：包括：,1、起病情况：,起病时间：,病因与诱因：,发病缓急：,现病史：包括：,13,2、主要症状的特点：,3、病情的发展与演变：,4、伴随症状：,5、诊治经过：,6、病后一般情况：,2、主要症状的特点：,14,既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。,既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与,15,个人史：包括,1、社会经历：,2、习惯与嗜好：,3、劳动、职业与毒物接触史；,4、有无不洁性交史及吸毒史；,5、重大精神创伤史。,个人史：包括,16,月经史：记录格式,行经期(天),初潮（LMP）末次月经时间(闭经年龄),月经周期(天),生育史：,家族史：,月经史：记录格式,17,（十）心理社会资料：,1、心理状态：,2、家庭情况：,3、社会关系：,（十）心理社会资料：,18,二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾,1、健康感知健康管理型态：,2、营养代谢型态：,3、排泄型态：,4、活动运动型态：,5、睡眠休息型态：,二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾,19,6、认知感知型态：,7、自我感知自我概念型态：,8、角色关系型态：,9、性生殖型态：,10、应对应激耐受型态：,11、价值信念型态：,6、认知感知型态：,20,思考题,1、健康是评估有哪些内容。,2、解释主诉，如何收集现病史？,3、选择题：选择一个最佳答案,属于既往史内容的是（）,A、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜好,D、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治情况,思考题1、健康是评估有哪些内容。,21,下列不属于健康史的是（）,A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史,D、心理社会资料 E、身体评估,下列不属于健康史的是（）,22,学习要点,1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。,2、熟悉常用的护理诊断。,教学内容,第三节 护理诊断,学习要点第三节 护理诊断,23,护理诊断,是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护理程序的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实施、评价的基础。,护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜,24,一、护理诊断的组成,NANDA将护理诊断分为,现存的,、,有危险的,、,健康的,、,可能的,和,综合的,护理诊断5种类型。,一、护理诊断的组成,25,现存的护理诊断,现存的护理诊断由,名称,、,定义,、,诊断依据,及,相关因素,4个部分组成。,1、,名称,：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。,现存的护理诊断,26,2、,定义,：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。,3、,诊断依据,：是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次要依据。,2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状,27,主观（要）资料 客观（次要）资料,头痛 体温39.5,口咽疼痛 口腔内有食物潴留,进食呛咳 线胸部有食管肿瘤,主观依据与客观依据,主观（要）资料 客观（次要）资料,28,4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四种：,病理生理学因素：,心理因素：,治疗因素：,情境因素：,4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四,29,有危险的护理诊断,如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由,名称,、,定义,和,危险因素,3部分组成。,有危险的护理诊断,30,健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从,特定健康,水平,向更健康,水平发展的描述。如“母乳喂养有效”等。,健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从特定健康水平向,31,二、护理诊断的陈述,分为,三部陈述,、,两部陈述,和,一部陈述,。,三部陈述：多采用,PES,方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分；S（symptoms and signs）为症状与体征。,二、护理诊断的陈述,32,体温过高,：,病人体温高达39以上,与细菌感染引起体温调节障碍有关,P S E,三部陈述法,体温过高：病人体温高达39以上 与细菌感染引起体,33,两部陈述：多采用,PE,方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分。两部之间常用“,与有关,”来连接。,两部陈述：多采用PE方式描述。即P（problem）为,34,有受伤的危险,（P）：,与视力障碍有关,（E）；,有皮肤完整性受损的危险,（P）：,与皮肤水肿有关,（E）。,两部陈述法,有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）；两部陈述法,35,一部陈述：只有问题（P），多用于健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性应对等。,一部陈述：只有问题（P），多用于健康护理诊断。如,36,使用护理诊断时的,注意事项,1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解，也不能将某些症状当作护理诊断的名称。,2、书写护理诊断时应使用恰当的术语。,3、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与诊断依据混淆。,4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏方面的知识”。,使用护理诊断时的注意事项,37,三、合作性问题,合作性问题是指病人潜在的并发症，需医生和护士共同解决的问题，不属于护理诊断。如消化性溃疡病人的“上消化道出血、急性穿孔”，急性心肌梗死的“心律失常”等。,三、合作性问题,38,四、护理诊断的步骤,护理诊断的过程一般包括收集、分析、整理资料和选择护理诊断4个步骤。,四、护理诊断的步骤,39,五、常用的护理诊断,如肺炎病人可有“,气体交换受损,”，肺气肿病人可有“,低效性呼吸型态,”；心血管疾病患者常有“,活动无耐力,”，而肺结核、肝硬化病人则有“,疲乏,”等。这些问题，如果我们不结合病人的具体表现来加以分析，就容易混淆。如：,五、常用的护理诊断,40,护理诊断 定义 主要依据,低效性呼吸型态 个体的吸气和呼气处于不能 呼吸困难、急促表浅,使肺充分的扩张与排空状态。呼吸运动改变。,气体交换受损 个体处于肺泡和毛细血管之间 血气分析结果异常、PaO2,的气体交换降低。PaCO2，氧饱和度。,活动无耐力 个体进行日常活动和所希望的 活动后心慌、气促、脉搏、,活动时生理耐受能力降低。心率改变、血压变化。,疲乏 个体处于一种持续的精疲力竭 主诉有持续的精疲力竭。,以及体力与脑力活动能力下降。,体液不足 个体处于血管、细胞或细胞间 体液的排出量大于摄入量。,的状态。,组织灌注量改变 个体处于因毛细血管的血流量 皮肤苍白、发绀、湿冷、,减少，导致组织细胞的含氧量 压降低。,和营养降低的状态。,护理诊断,41,1、解释护理诊断。,2、简述现存的护理诊断的组成。,3、简述护理诊断三部陈述格式，并举例说明。,4、熟记常见的一些护理诊断。,思考题,思考题,42,谢谢,谢谢,43,