心衰合并心律失常治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心衰(HF)合并心律失常治疗,苏州大学附属一院 蒋文平,2019年5月,心衰(HF)合并心律失常治疗苏州大学附属一院 蒋文平,1,HF合并房颤的治疗(AF),HF合并房颤的治疗(AF),2,1.AF发生率随心功不全加重而增加,(Khand AU et al:Eur Heart J 2000:21:614-632),1.AF发生率随心功不全加重而增加,3,2.AF者HF发生率,(Wang JJ et al:Circulartion 2019:107:2920-5),2.AF者HF发生率,4,3.HF者AF发生率,(Wang TJ et al:Circulation 2019:107:2920-5),3.HF者AF发生率,5,4.HF诱发AF机制,(1)HF心房I,to,、SAC,S,ERP缩短,(2)HF心房扩大，易化子波折返,(3)HF心房肌纤维化，造成非均质传导,4.HF诱发AF机制(1)HF心房Ito、SACS,6,5.AF诱发HF,(1)心率加快，心室充盈不足、EF,(2)心房失去收缩功能，AV不协调，心室充盈，EF,(3)HR，心室扩大(心速心肌病)、EF,(4)HR，胞内钙调节障碍,Rynadine受体,下调，胞内钙，诱发AF和CHF,SERCa2a酶,5.AF诱发HF(1)心率加快，心室充盈不足、EF,7,6.CHF+AF 治疗方向,HF+AF，AF组死亡率高于窦性组,但AF控制节律并未降低死亡率,(Corley SO et al:Circulation 2019:109:1509-1513),6.CHF+AF 治疗方向HF+AF，AF组死亡率高于窦性,8,7.CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗？,(1)AFFIRM、RACE试验证明，CHF+AF给与复律和维持,窦律治疗，未见总体死亡率降低,(2)AL-khatib SM等人在1000例CHFAF分析中，HF节律控制,死亡率反高于室率控制(Am heart J 2019:645-649),(3)但维持窦律者(Sotalol AM)生活质量优于AF者,(Singh.BN etal:N Engl J Med 2019:352:1861-1871),因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议,7.CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗？(1)AF,9,8.为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？,(1)CHF者对AAD敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用,(2)HF房颤者难以用AAD维持窦律，时有AF复发，达不到维持,窦律效果,(Wyse DG etal:N.Engl J Mde 2019:347:1825-1833),(3)AAD维持窦律的优点被AAD的失效和毒性反应所抵消,因此CHFAF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低,8.为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？(1),10,9.CHF合并AF治疗,(,1)CHF发生AF是迟早的问题，重症HF合并AF占50以上,CHF要维持窦律是困难的，可供选择的药物很少,(2)CHF合并AF控制室率容易做到,控制室率与维持窦律在远期预后上相似,(3)CHF合并AF治疗,控制室率抗凝治疗是常用治疗方式,维持窦律(也需抗凝)需个体化选择,9.CHF合并AF治疗(1)CHF发生AF是迟早的问题，,11,10.CHF+AF控制室率,(1)选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol,(2)BBs用于CHF+AF，二者都可得益,(3)BBs应用方法，服从CHF中应用,(4)地高辛可与BBs合用，有协同作用,单用地高辛效果不理想,(5)心脏手术后、HF初发AF，静注胺碘酮控制室率，,安全、有效,10.CHF+AF控制室率(1)选用Carvedilol,12,11.AVN消融控制AF室率,(1)CHF者窦律不能维持，室率不能控制,(2)AVN消融RV起搏，心功能优于AF+快速室率,心功能恶化占7 (Vanderhayden M etal:Pacing,Clin.Electrophysiol 2019:20:2422-2428),(3)CHF+AF，RV起搏，双心室起搏都能得益，但EF45%,者双心室起搏得益大(Doshi RN et al:J Cardiovas,Electrophysiol 2019:16:1160-1165),11.AVN消融控制AF室率(1)CHF者窦律不能维持，,13,12.CHF+AF维持窦律指征,(1)AF首次发作,(2)阵发性AF有症状者，室率难以控制,(3)窦房结功能良好，能应用AM者,12.CHF+AF维持窦律指征(1)AF首次发作,14,13.CHF维持窦律治疗,(1)类AAD不能应用,(2)胺碘酮是常规选择的药物,长期应用要随访心外不良反应,重症心衰初始应用，也应注意负性肌力的问题,(3)多非利特也批准用于CHF+AF,但不降低总体死亡率和住院率(Circulation 2019:104:297-296),(4)选择性I,kr,阻滞剂(依布利特等)可用于CHF+AF，但对HF患者特敏,感，TdP发生率高,(5)Azimilide(I,kr,、I,ks,阻滞剂)也可应用，但不降低总体死亡率和住院率,因此，目前国内可选择用于CHF+AF的药物只有胺碘酮,13.CHF维持窦律治疗(1)类AAD不能应用,15,14.ACEI/ARB+胺碘酮有助于维持窦律,(1)单用胺碘酮一年内AF复发率41,(2)ARB(Losarton)+胺碘酮一年内AF复发率19(p=0.006),(3)ACEI(preindopril)+胺碘酮一年内AF法法律24(p=0.04),ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治疗是维持窦律合理选择,(Eur Heart J 2019:27:184146),14.ACEI/ARB+胺碘酮有助于维持窦律(1)单用,16,15.CHF+AF的消融治疗,(1)CHF患者药物维持窦律未显出优势,消融是否接受？,(2)Hsu LF等在一个报告中CHF+AF消融维持窦律78，LV功能、,活动能力、生活质量、症状均有改善,(N.Engl J.Med 2019:351:2373-2383),(3)目前在国际AF治疗指南中AF消融为二线治疗,(circulation 2019:114:e257),(4)改进消融技术，使消融变得容易操作，且高成功率、低并发症、,低费用，到那一天AF消融将是一线治疗,(Heart Rhythm volume 4,2019),15.CHF+AF的消融治疗(1)CHF患者药物维持窦律,17,16.CHF+AF的抗凝治疗,(1)CHF+AF栓塞年发生率高达40，一般AF者为6,(2)CHF+AF应用warfarin年出血率12,(3)效益与风险比,，HF AF者应抗凝治疗,(AFFIRM Am Heart J 2019:149:650-656),(4)75岁老年AF抗凝可采用,华发令调节INR 1.4-2.4(平均2.17),加用ASA 300mg/d,减少出血并发症(Perez-Gomez F.et al:Eur Heart J,2019:996-1003),16.CHF+AF的抗凝治疗(1)CHF+AF栓塞年发生,18,二.CHF合并室律失常(VA)治疗,二.CHF合并室律失常(VA)治疗,19,1.CHF中需要治疗的VA,(1)VF，猝死,(2)持续性室速，不论有无血流动力学障碍,(3)多形性室速，不论持续或非持续,(4)非持续性室速,1.CHF中需要治疗的VA(1)VF，猝死,20,2.利多卡因让位于胺碘酮,(1)ACC/AHA STEMI 2019年指南VT/VF治疗不推荐,利多卡因,(2)ESC CHF 2019年治疗指南，HF合并VA不主张应用,类AAD,(3)ACC/AHA CHF 2019年治疗指南，HF合并VA，除胺碘,酮外不主张应用其他AAD,(4)ACLS 2019年指南，VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物,2.利多卡因让位于胺碘酮(1)ACC/AHA S,21,3.胺碘酮替代利多卡因理由,(1)循证依据(ALIVE)院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率,高于利多卡因,(2)34个荟萃分析14000例VA应用利多卡因，无助于死亡率,降低OR 1.06(0.89-1.26)p=0.50,(3)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加,(4)利多卡因中止VT/VF，复发率高,3.胺碘酮替代利多卡因理由(1)循证依据(ALIVE),22,4.非经典AAD，有利于CHF VA治疗,(1)ACEI 降低MI+HF患者SCD风险 3050,SMOLE试验 N Engl J Med 2019:332:80-85,TRCE 试验 N Engl J Med 2019:333:1670-76,(2)醛固酮拮抗剂(aldosterone、eplerenone)降低CHF,SCD风险 30,RALES试验 N.Engl J Med 2019:341:709-17,应用Eplerenone临床试验6632例AMI伴LVD者,总死亡率相对风险降低15 p=0.008,SCD相对风险降低21 p=0.03,Pitr B et al:N Engl J Mde 2019:348:1309-21,(3)他汀类药物降低死亡率，包括SCD,ESC.Cardiovasc.Med.2019:P.976,4.非经典AAD，有利于CHF VA治疗(1)ACEI,23,5.CHF药物治疗与CRT、CRT-D治疗比较(COMPANON试验),(1)入选 CHF 心功能级,EF120ms,缺血和非缺血性心脏病者 1520例,(2)观察一级联合终点 随访12个月,死亡,不论任何原因住院,(3)结果 单用最佳药物(OPT)治疗,CRT治疗比OPT降低一级风险34 p0.002,CRT-D治疗比OPT降低一级风险40 p0.001,(4)结论 CRT或CRT-D配合OPT是重症CHF+QRS增宽,病例最佳治疗(N Engl J Med 2019:350:2140-50),5.CHF药物治疗与CRT、CRT-D治疗比较(COMP,24,6.QRS波增宽对植入ICD存活率影响(MADIT 试验),MI后，EF0.30 MI后 EF120ms,常规治疗与联合ICD比 ICD组存活率远高于常规治,疗组,6.QRS波增宽对植入ICD存活率影响(MADIT ,25,7.ICD与常规或传统AAD比较死亡率降低2355,7.ICD与常规或传统AAD比较死亡率降低2355,26,8.总结,CHF合并AF,(1)室率控制为基本治疗,BB、洋地黄为一线药物,AM可用于急性室率控制,AVN消融+起搏治疗为二线治疗,(2)窦律维持是选择性治疗,AM+ARB/ACEI为一线治疗,消融为二线治疗,(3)抗凝治疗占重要地位,8.总结CHF合并AF,27,CHF合并VA,(1)中止VT/VF发作：电复律(类推荐),AM(a类推荐),利多卡因(,b,类推荐),(2)远期防治：病因纠正,最佳药物治疗基础上,接受CRT，CRT-D,或AM+ARB/ACEI+BB,CHF合并VA,28,docin/sanshengshiyuan,doc88/sanshenglu,更多精品资源请访问,docin/sanshengshiyuan 更多精品,29,