nasids相关胃肠道损伤的ppi临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,王 艳 斌,徐州矿务集团总医院,徐州医科大学第二附属医院,消化内科,NSAIDs,及阿司匹林相关胃肠道损伤的,PPI,临床应用,王 艳 斌NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤的PPI临床应,1,一位,NSAIDs,使用者的遭遇,澳籍华人，女性，,73,岁,因腹部不适,2,天，呕血、黑粪伴晕厥,1,天入院,2,年前诊断冠心病，此后每日服用阿司匹林,100mg,两周前回国，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（双氯芬酸钠缓释片）,75mg,，每日一次,入院时查体表现为贫血貌，心率,102,次,/,分，,Hb75g/L,一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍华人，女性，73岁,2,入院后当日完善电子胃镜检查,入院后当日完善电子胃镜检查,3,诊断？,NSAIDs,相关性溃疡,诊断？NSAIDs相关性溃疡,4,NSAIDs,及阿司匹林相关胃肠道损伤,胃肠道损伤的流行病学,胃肠道损伤的发病机制,胃肠道损伤的危险因素,胃肠道损伤的防治,NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤胃肠道损伤的流行病学,5,nasids相关胃肠道损伤的ppi临床应用课件,6,nasids相关胃肠道损伤的ppi临床应用课件,7,消化性溃疡病因变迁,近来研究发现：,幽门螺杆菌,(Hp),感染,非甾体抗炎药,(NSAID),是消化性溃疡的最常见的病因。,95%,以上的消化性溃疡与这两者有关。,Kato M,et al.Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer.Nippon Rinsho.2007;65(10):1760-7.,消化性溃疡病因变迁 近来研究发现：Kato M,et al,8,阿司匹林于,1889,年,3,月,6,日获专利，于,1899,年由,Bayer,药业生产,Felix Hoffmann,阿司匹林面世,阿司匹林于1889年3月6日获专利，于1899年由 Baye,9,非甾体抗炎药（,Non-steroidal anti-nflammatory drugs,，,NSAIDs),全球处方量第一,一亿五千万人,药物不良反应明显,占三分之一,非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-nfla,10,NSAIDs,导致的胃肠道损害,NSAIDs导致的胃肠道损害,11,1156,例消化性溃疡并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等,.,第二军医大学学报,1998,1156例消化性溃疡并发出血诱因分析魏绍华,李兆申等.第,12,Tramr MR et al.Pain.2000;85:169-182.,5,名患者中有,1,人发生,内窥镜下溃疡,68,名患者中有,1,人发生,症状性溃疡,145,名患者中有,1,人发生,出血性溃疡,1200,名患者中有,1,人,死于出血性溃疡,非选择性,NSAIDs,会导致严重后果,Tramr MR et al.Pain.2000;85,13,死亡,(,0.15 0.45%),严重的上消化道事件,(1 1.5%),有临床表现的上消化道事件,(2,4.5%),内镜确诊的溃疡,(15 30%),约,10%,的患者,可能出现死亡,消化不良,:,25-50%,与并发症风险没有明确的联系,NSAIDs,相关的上消化道不良事件的风险分层,Graham,Ann Intern Med 1993;119:257 Langman et al,Lancet 1994;343:1075,Larkai et al,J Clin Gastroenterol 1989;11:158 Silverstein,Ann Intern Med 1995;123:241,Silverstein et al.JAMA 2000 Bombardier et al.N Eng J Med 2000,死亡严重的上消化道事件有临床表现的上消化道事件内镜确诊的溃疡,14,应用,NSAIDs,并发溃疡的危险因素,年龄,60,岁,有消化性溃疡史,大剂量或,应用,多种,NSAIDs,合并使用类固醇药物,合并使用抗凝剂,伴心血管病或肾病,伴幽门螺杆菌感染,Am J Gastroenterol,1998,应用NSAIDs并发溃疡的危险因素年龄 60岁Am J G,15,老年人更具危险性,患关节炎的可能性大,患其他内科疾病的可能性大,使用多种药物可能性大,在西方国家,65,岁以上人群,10,20%,服用,NSAIDs,老年人更具危险性患关节炎的可能性大在西方国家65岁以上人群,16,Hp,感染增加溃疡危险性,%,溃疡病人,NSAID+,H,p,+,NSAID+,H,p,-,NSAID-,H,p,+,NSAID-,H,p,-,O.R.2.4,O.R.2.1,Huang et al.,Lancet,2001,Meta-analysis of 12 studies consisting,of 1901 patients,Hp感染增加溃疡危险性%溃疡病人NSAID+NSAID+N,17,内源性前列腺素（,PGs,）缺乏,前列腺素,PGs,生物合成减少,花生四烯酸,AA,白三烯,LTs,的生成增多,COX,LOX,NSAIDs,的抑制作用,炎症反应,Dig Dis Sci,2002,发生机制,内源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成减少白三,18,NSAIDs,对黏膜的直接毒性作用,NSAIDs,多呈弱酸性,在胃内酸性环境下呈脂溶性非离子状态,自由弥散出入黏膜上皮细胞,造成细胞渗透性增加,在细胞内接近中性的环境中,药物离解度增加,形成大量的,H,+,可直接产生细胞毒作用,干扰细胞代谢,导致细胞死亡,破坏上皮细胞层的完整性,NSAIDs,也可在胃腔内形成大量的,H,+,与黏液层中的,HCO,3,-,作用,产生,CO,2,削弱黏液,HCO,3,-,对胃黏膜的保护屏障,使胃黏膜易于被,H,+,、,Hp,及胃蛋白酶等侵袭性因子侵袭而遭受破坏,发生机制,NSAIDs对黏膜的直接毒性作用 NSAIDs多呈弱酸性,19,胃的高动力状态,引发溃疡剂量的所有,NSAIDs,都可增加胃运动,胃高动力状态会引起,微血管紊乱,中性粒细胞和内皮细胞的相互作用增加,粘膜血流暂时性减少,粘膜对损伤的抵抗力降低,阿托品可抑制胃高动力状态，抑制消炎痛诱导的胃损伤,Aliment Pharmacol Ther,2002,发生机制,胃的高动力状态引发溃疡剂量的所有NSAIDs都可增加胃运,20,中性粒细胞的作用,中性粒细胞被趋化因子募集到损伤部位，参与炎症反应的放大过程,中和中性粒细胞本身并不足以阻止损伤发生，但可以从整体上降低损伤的程度,中性粒细胞浸润是继胃高动力状态之后的事件，并非损伤的始发因素,Gut,1999,发生机制,中性粒细胞的作用中性粒细胞被趋化因子募集到损伤部位，参与,21,减少,NSAIDs,相关溃疡的策略,用非,NSAID,止痛药,尽可能小剂量,选择性,COX-2,抑制剂,联合抗溃疡药物,根除幽门螺杆菌,减少NSAIDs相关溃疡的策略用非NSAID止痛药,22,预防,ASA/NSAID,诱发性,溃疡和并发症的效果,胃溃疡,十二指肠溃疡,并发症,米索前列醇,已证实,已证实,已证实,硫糖铝,不确定,不确定,不确定,H,2,RAs,未证实,已证实,有效，但效果不如,PPIs,PPIs,已证实,已证实,已证实,预防ASA/NSAID诱发性溃疡和并发症的效果胃溃疡十二指,23,PPI,对,NSAID,胃病高危人群的预防作用,显著降低用,NSAIDs 6,月后再出血率（,4%,vs.,19%),New Eng J Med,2001,显著降低用,Aspirin 1,年后再出血率（,2%,vs.,15%),New Eng J Med 2002,质子泵阻滞剂,(PPIs),的作用,PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用质子泵阻滞剂(PPI,24,对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用,COX-2,选择性抑制剂,可能存在“剂量反应”,可能有“更加安全的”疗法,没有证据显示阿司匹林能够消除心血管风险，但消化系统收益却明显消弱了,部分非选择性,NSAIDs,也有可能增加心血管风险,缺乏适当的研究,萘普生明显是个例外,对于任何药物，都需要权衡其的潜在风险和收益,NSAIDs,和心血管风险,对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用COX-,25,综合分析，不同组合，相互兼顾,溃疡危险,低,溃疡危险,中,溃疡危险,高,心血管危险低,最低剂量,NSAIDs,COX-2i,或,NSAIDs+PPI,COX-2i+PPI,心血管危险 高,ASA+,奈普生,+PPI,ASA+,奈普生,+PPI,ASA+PPI,无,NSAIDs,无,COX-2i,Chan FKL,APDW2007,NSAIDs,选择的原则,综合分析，不同组合，相互兼顾溃疡危险溃疡危险溃疡危险心血管危,26,小剂量,ASA,预防,CV,疾患的收益和风险,对于二级预防，抗血小板治疗的收益明显大于风险,对于以往未患病人群进行的初级预防来说，阿司匹林可以降低梗塞事件，但净收益尚不明确。这种收益需要与其导致的出血风险进行权衡,Antithrombotic Trialists,Collaboration.Lancet 2009;373:1849-60,ASA=,乙酰水杨酸,;CV=,心脑血管,小剂量ASA预防CV疾患的收益和风险对于二级预防，抗血小板,27,消化道出血,双重抗血小板治疗,同时使用抗凝剂,抗血小板疗法的,消化系统风险的评价规则,评价消化系统的危险因素,曾有溃疡并发症,溃疡病史,(,未出血,),H pylori,检查,;,如有感染则需治疗,多于一个危险因素,:,大于,60,岁或使用过多的,糖皮质激素,消化不良或,GERD,症状,需要抗血小板治疗,是,是,否,PPI,是,是,Bhatt and Scheiman et al.,Circulation,.,2008;118(18):1894-1909.,抗血小板疗法的消化系统风险的评价规则评价消化系统的危险因素,28,阿司匹林及,NSAIDs,胃肠道损伤值得重视,应根据消化系统及心血管系统风险选择用药策略,PPI,具有较好的防治作用,总结,阿司匹林及NSAIDs胃肠道损伤值得重视总结,29,谢谢！,谢谢！,30,