心脏猝死药物治疗评述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏猝死药物治疗评述,苏州大学附属一院 蒋文平,1.SCD药物治疗地位,心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物,但并不所有SCD高危者，都适合ICD,大量SCD病例防治仍需依赖药物,2.SCD高危指标,(1)病因：,心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致,心梗后第一个月SCD率最高,心梗后2年内SCD率0.14/月,遗传性通道疾病,其他,(2)LVEF预示SCD常用指标,LVEF30%年猝死率10左右,(3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT,(4)程序刺激诱发VT,(Mayoclin proc 2021:84(3):289-297),3.预示SCD指标敏感性与特异性,(1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示SCD敏感性高,心肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低,(2)猝死大局部发生在EF0.50，预示SCD敏感性高，,EF 0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD,特异性高,(3)因此心梗者EF 0.35预示猝死特异性增加，为置入,ICD的指标,4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性,(Europace 2005:7:327-337),5.按EF值置入ICD实际使用率,(1)EF 0.35发生SCD者仅占左室功能不全猝死的30,意即还有2/3的SCD发生于EF35%,(2)按EF 0.35置入ICD 45年间，使用率缺乏30，,意即还有3/2的ICD没有发挥作用,Circulation 2006:114(2)101-103,(3)大概置入ICD 10例，有1例获益,(N.Engl J Med 2005:352(3):255-237),6.ICD预防SCD的局限性,(1)受SCD预测指标敏感性和特异性限制，ICD未能到达,预期的效果,(2)ICD置入后是否能从中获益，术前未必可知,(3)SCD务必采取综合治疗,病因治疗,消除诱发因素,适当AAD应用,选择性ICD置入,7.预防SCD中AAD应用,(1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验),应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例,一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发,程度和室速,AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律,组死亡率7.6，抚慰剂组4.8,(2)IC类药物预防SCD(CAST试验),应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者,以图减少室早和降低猝死率,随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已,3倍于对照组,(3)莫雷西嗪预防SCD(CAST 试验),心梗室早者应用莫雷西嗪治疗,莫雷西嗪能减少早搏,应用14天就显出治疗组死亡率2.6，对照组0.5,远期应用也未显出治疗组的获益,(4)类AADSotalol预防SCD(ESVEM试验),468例VT/VF应用类AAD和Sotalol,在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于,类AAD,治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高,(15.5%),(5)类AADd-Sotalol预防SCD(SWORD试验),MI和左室功能不全者应用d-Sotalol治疗,治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%),(6)Dofetilide预防SCD,AMI、EF35%者应用Dofetilide预防SCD,与抚慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常,死亡无差异,AF患者恢复窦律比抚慰剂有效(p=0.002),8.胺碘酮预防SCD荟萃分析,(1)胺碘酮有效性,来自15个临床试验，8522例,胺碘酮治疗组4260例，SCD 302例，猝死率7.1，,抚慰剂4262例，SCD 413例，猝死率9.7，,二组差异 p0.001,心血管死亡 胺碘酮组14(578/4120)，,抚慰剂组16.3(674/4124),二组差异 p=0.004,全因死亡 胺碘酮与抚慰剂分别为18.1vs19.6%,p=0.093,胺碘酮对心衰死亡上是中性结果 p=0.408,(Eur Heart J 2021:30:1245-1253),(2)胺碘酮平安性,肺毒性2.9，对照1.5 p=0.002,15例肺毒性6例死亡，死亡发生率0.001%,甲状腺毒性3.6，对照0.4 p0.001,肝毒性1.9，对照0.7 p=0.015,心动过缓2.8，对照1.5 p=0.008,中途停药占31.6，对照组也有21.1 p0.0001,(Eur Heart J 2021:30:1245-1253),(3)胺碘酮应用意义,胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因,死亡；24例心血管死亡；26例心脏猝死,胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺,毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律,不齐,根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接,受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的,(ACC/AHA/ESC推荐一级预防为b级、二级预防,为a级),(Eur Heart J 2021:30:1245-1253),(4)胺碘酮对SCD一级预防,MI+LVD LVEF30-40%NYHA-级，不能,或不接受ICD，胺碘酮应用,b,、C,DCM(非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，,不能或不接受ICD，胺碘酮应用,b,、C,HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm，,家族猝死史等)，胺碘酮应用,b,、C,CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF,30-40%、NYHA-级)，不能接受ICD，胺碘酮应用,b,、C,(5)胺碘酮对SCD二级预防,MI+LVD LVEF30-40%NYHA-级，VT对,阻滞剂无反响，联合应用胺碘酮a、B；亦用于血流,动力学稳定的VT，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮a、C,DCM(非缺血性)LVEF 30-35%NYHA-级，,持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮b、C,HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗,a、C,CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT,或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 、C，,复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发,作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮 、B,(6)ICD年代胺碘酮价值,并不所有SCD高危者都适合ICD,NYHA 级心衰者,估计生存寿命缺乏一年,并不所有ICD都能降低SCD，缺血性心脏病EF中度,降低或正常者ICD存活率与胺碘酮相似(AVID),ICD置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、,治疗电风暴,急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因,ICD应用，削弱胺碘酮应用价值,(7)胺碘酮应用地位,缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、,室性心律失常治疗不可替代药物,中止心律失常急性发作(无论复律或减慢室率)，,不能没有胺碘酮,远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病、心功能不,全者的维持窦律、猝死的二级预防,9.遗传性心律失常猝死药物预防,(1)LQTS(主要LQT,1,、LQT,2,),阻滞剂使猝死率从71降为6,各种阻滞剂都有效,普奈洛尔 2-4mg/kg/d,Nadolol,美托洛尔,阿替洛尔,阻滞剂对QTc影响很小，但能减少心脏事件，,可使SCD控制在2以下,其他试用药物:钙拮抗剂、钾通道开放剂,(2)LQT3,占基因型LQTS 10,美西律12-16mg/kg/d可缩短QTc,氟卡尼也可应用，但LQT3有与BrS重叠，应用,氟卡尼后，使LQT3病人表现BrS心电图改变,(3)儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT),ryanodine受体(RyR2)或集钙蛋白(calsequestrin),突变引起,阻滞剂能急性中止VT/VF发作,阻滞剂多项选择长作用的nadolol，且应用较大剂量作,一线治疗，尚有30的病人需置入ICD,(4)Brugada综合症(BrS),占心脏结构正常猝死的20,治疗采取抑制外向钾流或增强L型钙流,滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴,口服Cilostazol、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内,cAMP，中止VF发作,奎尼丁 特异性I,to,阻滞剂，使心电图正常化，防止,VT发作有效率88，接受ICD治疗者，应用奎尼丁,14个月内无放电,10.药物对除颤阈值影响,(1)Lidocaine增加除颤阈值(DFT)，由145j上升为187j,(2)美西律720mg/d，短期内对DFT无影响，长期应用可使,DFT上升,(3)IC类AAD，对DFT的影响不大,(4)类AAD对DFT根本无影响，但胺碘酮例外，Sotalol、,ibutilide反有所降低,(5)胺碘酮升高DFT，由5.93.4j上升为1610j(p0.01)，,然而双相除颤阈值，胺碘酮对此无影响,11.AAD带给ICD可能的不良影响,(1)胺碘酮和某些类AAD升高DFT，使ICD失效,(2)AAD降低VT频率，使ICD分析失误,(3),阻滞剂使窦律减慢，增加RV起搏，导致耗电和,心功能下降,(4)AAD增加促心律失常机率,12.总结,(1)在降低猝死率上，ICD优于药物，但在SCD防治上未发生根本改观,(2)SCD药物防治20年来发生了很大变化，但远期防治效果，不及ICD,(3)心脏结构异常，缺血或非缺血性心脏病SCD防治首推阻滞剂和胺碘,酮,(4)心脏无结构异常，遗传性通道疾病,LQT,1,、LQT,2,阻滞剂,LQT,3,美西律,BrS 奎尼丁、异丙肾,CPVT 阻滞剂,(5)SCD防治还靠综合治疗,病因、消除诱发因素、改善重构、AAD、ICD等,