《腹部损伤》医学课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十二章,腹部损伤,第一节 概论,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,概 论,第一节,重点难点,熟悉,了解,掌握,腹部损伤的诊断及处理,腹部损伤的临床表现,腹部损伤的分类,外科学（第,9,版）,一、分 类,1.,开放性损伤,2.,闭合性损伤,腹部贯通伤,穿透伤,非穿透伤,（一）按与外界关系分类,（二）按脏器不同分类,1.,实质性脏器损伤,2.,空腔脏器损伤,贯通伤,盲管伤,（三）医源性损伤,由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤,外科学（第,9,版）,二、临床表现,实质性脏器损伤,空腔脏器损伤,脏器,肝、脾、胰、肾或大血管,胃肠道、胆道、膀胱,腹痛,症状轻、不剧烈,症状重、剧烈,腹膜刺激征,轻,重,出血,重，甚至休克,轻,外科学（第,9,版）,三、诊 断,4.,进行必要的辅助检查：血常规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查,3.,全面而有重点的体格检查：腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检,1.,详细了解受伤史：受伤时间、受伤原因、伤后处理,2.,重视观察基本生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温,（一）有无内脏损伤,（二）何种脏器受到损伤,外科学（第,9,版）,1.,明确实质脏器还是空腔脏器受损,2.,考虑具体脏器和损伤程度,三、诊 断,外科学（第,9,版）,（三）是否有多发性损伤,1.,腹内某脏器多处损伤,2.,多个腹腔脏器受损伤,3.,合并腹部以外的脏器损伤,三、诊 断,外科学（第,9,版）,诊断腹腔穿刺术的进针点,A-,脐和髂前上棘连线中、外,1/3,交界处,B-,经脐水平线与腋前线交点,1.,辅助检查：诊断性腹腔穿刺和灌洗、,X,线、超声、,CT,、诊断性腹腔镜等,（四）诊断困难怎么办,诊断性腹腔灌洗,诊断性腹腔穿刺,三、诊 断,外科学（第,9,版）,（四）诊断困难怎么办,2.,严密观察内容及注意事项,（,1,）生命体征、腹部体征、实验室检查等,（,2,）观察时禁用止痛剂，禁食、水,（,3,）观察时注意急救处理,三、诊 断,外科学（第,9,版）,三、诊 断,（四）诊断困难怎么办,3.,剖腹探查,剖腹探查：脾破裂,4.,腹腔镜探查,腹腔镜探查,外科学（第,9,版）,1.,首先处理威胁生命最大的损伤：如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅脑外伤等,2.,控制明显的外出血,3.,处理脏器损伤：先实质脏器后空腔脏器,四、处 理,常见内脏损伤的特征和处理,第二节,重点难点,熟悉,了解,掌握,肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则,胃肠道损伤的诊断及处理原则,腹膜后血肿的诊断及处理原则,一、脾损伤,二、肝损伤,三、胰腺损伤,四、胃和十二指肠损伤,五、小肠损伤,六、结肠损伤,七、直肠损伤,八、腹膜后血肿,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,腹部损伤中最常见，可达,40%,50%,2.,慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂,一、脾损伤,脾损伤,外科学（第,9,版）,（二）诊断,1.,受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况,2.,腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显,3.,失血、低血容量表现，甚至休克,4.,检查：血常规、超声、,CT,、腹腔诊断性穿刺等,剖腹探查：脾破裂,一、脾损伤,1.,保守治疗,外科学（第,9,版）,（三）处理,（,1,）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗,（,2,）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人,（,3,）主要措施：绝对卧床休息至少,1,周，禁食，胃肠减压、补液、止血等,（,4,）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理,一、脾损伤,外科学（第,9,版）,（三）处理,2.,外科手术治疗,（,1,）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输,（,2,）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织,（,3,）保脾手术方式：生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等,（,4,）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术,一、脾损伤,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,右肝破裂较左肝多,2.,腹腔内出血，甚至失血性休克,3.,同时可能伴有胆道损伤,术中探查发现肝右叶破裂,二、肝损伤,外科学（第,9,版）,（二）诊断,1.,受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况,2.,失血表现，甚至休克,3.,伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显,4.,血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血,5.,检查：血常规、超声、,CT,、腹腔诊断性穿刺等,肝右叶破裂,二、肝损伤,外科学（第,9,版）,（三）处理,1.,非手术治疗,轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗,二、肝损伤,2.,手术治疗,（,1,）基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流,（,2,）手术方式：暂时控制出血（,Pringle,法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞,法等,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,在腹部损伤中因位于深部，少见，约占,1%,2%,2.,损伤常位于颈、体部,3.,损伤后易并发胰漏或胰瘘,4.,死亡率高达,20%,左右,三、胰腺损伤,外科学（第,9,版）,（二）临床表现及诊断,1.,有较明显腹膜刺激征,2.,易并发胰漏或胰瘘,3.,体液淀粉酶升高有一定参考价值,4.,影像学检查提示胰周积液,三、胰腺损伤,外科学（第,9,版）,（三）处理,1.,原则,（,1,）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术,（,2,）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺受损可能是，应探查胰腺,三、胰腺损伤,外科学（第,9,版）,（三）处理,2.,手术方法,（,1,）胰被膜完整：引流为主,（,2,）胰部分破裂、主胰管未断：修补为主,（,3,）胰颈、体尾挫裂伤：胰腺近端封闭，远端切除,（,4,）胰头部严重挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠,Roux-en-Y,吻合术,（,5,）胰头损伤合并十二指肠破裂：必要时旷置十二指肠，胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术,三、胰腺损伤,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,闭合性损伤时胃很少受累，约占,3.16%,2.,十二指肠损伤较少，发病率约为,1.16%,，常见于二、三部损伤,四、胃和十二指肠损伤,外科学（第,9,版）,（二）临床表现,损伤未及全层：无明显症状,全层破裂：剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体,单纯胃后壁破裂症状体征不典型，不易诊断,1.,胃损伤症状,2.,十二指肠损伤症状,腹腔内部分：可有早期腹膜炎,腹膜后部分：早期症状体征不明显,四、胃和十二指肠损伤,外科学（第,9,版）,（三）外科治疗,1.,单纯修补术：裂口小，边缘整齐，血运好且无张力者,2.,带蒂肠片修补术：裂口大，不能直接缝合者,3.,十二指肠空肠,Roux-en-Y,吻合术：十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者,4.,十二指肠憩室化：十二指肠、胰腺严重损伤者,5.,其他：浆膜切开血肿清除、胰十二指肠切除术等手术方式,四、胃和十二指肠损伤,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,早期即可产生明显腹膜炎症状,2.,小肠穿孔早期表现可不明显，随时间推移可有腹痛、腹胀,3.,仅少数病人有气腹征,4.,部分病人小肠裂口被内容物堵塞，可无弥漫性腹膜炎症状,五、小肠损伤,小肠穿孔：,X,线示气腹征（膈下新月影）,外科学（第,9,版）,（二）治疗原则,1.,除非条件不允许，否则均需手术治疗,2.,手术方式以简单修补为主，损伤严重时行小肠切除吻合术,五、小肠损伤,小肠缝补,小肠吻合,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚、较重,2.,部分结肠位于腹膜后，易漏诊造成严重腹膜后感染,六、结肠损伤,外科学（第,9,版）,（二）治疗,除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外，大部分采用,“,一期造瘘，二期吻合,”,的方法,六、结肠损伤,结肠造瘘示意图（正、侧面观）,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,损伤在腹膜折返之上，临床表现同结肠破裂,2.,损伤在腹膜折返之下，将引起严重的直肠周围间隙感染，但并不表现为腹膜炎，易延误诊断,七、直肠损伤,直肠解剖图（冠状面观）,外科学（第,9,版）,（二）治疗,原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流,1.,直肠上段破裂：行剖腹修补，如毁损严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠,双腔造瘘，,2,3,个月后闭合造口,2.,直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散，并施行乙状结肠造口术，,使粪便改道直至直肠伤口愈合,七、直肠损伤,外科学（第,9,版）,（一）特点,1.,多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的,2.,出血时，血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，可渗入肠系膜间隙,八、腹膜后血肿,外科学（第,9,版）,（二）临床表现,1.,因出血程度与范围各异，临床表现不恒定,2.,髂腰部瘀斑（,Grey Turner,征）,3.,内出血征象、腰背痛、肠麻痹,4.,血尿,5.,里急后重感，直肠指检骶前区触及有波动感隆起,八、腹膜后血肿,外科学（第,9,版）,（三）治疗,原则：除积极防治休克、抗感染外，多数需行剖腹探查,1.,后腹膜无破损时：视情况处理，必要时切开腹膜止血,2.,后腹膜已破损时：找到并控制出血点，必要时填塞纱条,八、腹膜后血肿,3.,如血肿在腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，应探查止血，处理相应脏器损伤,损伤控制的外科理念,第三节,（一）损伤控制外科,（,damage control surgery,，,DCS,）,是根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率,一、概 念,（二）包括三个阶段,简短的剖腹手术；ICU科综合治疗；确定性手术,外科学（第,9,版）,严重腹部损伤的病人的病理生理特征是,低体温,代谢性酸中毒,凝血障碍,二、病理生理,外科学（第,9,版）,三、治 疗,三个阶段,第一阶段：简短的剖腹手术,第二阶段：,ICU,科综合治疗,第三阶段：确定性手术,外科学（第,9,版）,谢谢观看,