蛛网膜下腔出血医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血,神经内科一病区,张丽丽,（,subarachnoid hemorrhage,SAH,）,蛛网膜下腔出血神经内科一病区（subarachnoid he,蛛网膜下腔出血医学课件,目 录,病例分析（理解）,复习题,2,蛛网膜下腔出血的基本知识（掌握）,第一部分,第二部分,第三部分,目 录 病例分析（理解）,蛛网膜下腔出血的基本知识,第一部分,蛛网膜下腔出血的基本知识 第一部分,相关解剖结构,脑与颅骨之间有三层膜,：,蛛网膜,软脑膜,硬脑膜,相关解剖结构脑与颅骨之间有三层膜：蛛网膜软脑膜硬脑膜,相关解剖结构,相关解剖结构,定 义,继发性蛛网膜下腔出血,:,脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂,，,血液穿破脑组织流入,蛛网膜下腔,原发性蛛网膜下腔出血,:,指脑底或,脑表面的血管破裂,，,血液直接流入,蛛网膜下腔,定 义继发性蛛网膜下腔出血:原发性蛛网膜下腔出血:,病因（较多）,颅内,动脉瘤,脑血管畸形,烟雾病影像学,颅内动脉瘤（,最常见,，占,50%60%）,脑血管畸形（青少年多见，占2%左右）,脑底异常血管网（moyamoya病，占1%）,其他（外伤、颅内血管炎、血液病等）,病因（较多）颅内 脑血管畸形 烟雾病影像学,危险因素,吸 烟,高血压,过量饮酒,多发性动脉瘤,动脉瘤体积较大,既往有动脉瘤破裂史,危险因素吸 烟高血压过量饮酒 多发性动脉瘤,发病机制,管壁薄弱,血管破裂,动脉瘤或动脉畸形,蛛网膜下腔,高血压和饮酒,血液,发病机制管壁薄弱血管破裂动脉瘤或动脉畸形蛛网膜下腔高血压和饮,临床表现,临床表现,脑膜刺激征,起病缓急,意识障碍,和精神症状,年龄,主要并发症,头痛与呕吐,局灶神经,功能缺损的体征,数分钟或数秒发展到高峰,各年龄均可发病,青壮年多见,女性多于男性,进行性加重,胀痛或爆裂样疼痛,多数患者无意识障碍，可有烦躁不安,危重者可有谵妄、意识障碍,少数可出现癫痫发作或精神症状,动眼神经麻痹,轻偏瘫,失语,感觉障碍,颈强直,克尼格征,布鲁津斯基征,临床表现临床表现脑膜刺激征起病缓急意识障碍年龄主要并发症头痛,布鲁津斯基征,布鲁津斯基征,克尼格征,克尼格征,并发症,再出血,：最,重要,的并发症，,24小时,内风险较大,诊断依据：临床表现和体征加重、,CT显示原有血液的,增多或腰穿脑脊液含血量增多,脑血管痉挛,：迟发性缺血性损害，可继发脑梗死，发生在出血,后,35天，高峰期为514天，意识改变，局灶性神经,功能损害体征,脑积水,：发生在出血后一周内,头痛、呕吐、意识障碍等，,CT示脑室扩大,并发症再出血：最重要的并发症，24小时内风险较大,辅助检查,头颅,CT,：,(,首选,方法,),蛛网膜下腔出现,高密度影,脑脊液检查：（最具有特征性）,CSf,呈,均匀一致的血性,，压力增高,辅助检查头颅CT：(首选方法)蛛网膜下腔出现高密度影,辅助检查,全脑血管造影：最具有价值，,确定动脉瘤,和血管畸形的,位置,CTA,和,MRA,：,无创性,脑血管显影的方法,辅助检查全脑血管造影：最具有价值，确定动脉瘤,动脉瘤,动脉瘤,诊断依据,突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,头颅,CT,示蛛网膜下腔高密度影,腰穿示脑脊液均匀一致的血性,诊断依据突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,治疗,治疗原则：,控制继续出血,去除病因,预防再次出血,防止血管痉挛,降低致死率,治疗治疗原则：控制继续出血,1.一般处理及对症治疗,2.降低颅内压,3.防治再出血,4.防治脑动脉痉挛,监测生命体征,保持呼吸道通畅,避免情绪激动,保持大便通畅,有癫痫者抗癫痫治疗,甘露醇、,甘油果糖,交替使用,安静休息,(),调控血压,抗纤溶药物,外科手术,治疗,5.防治脑积水,维持正常血容量和血压,早期使用钙通道阻滞剂（,尼莫地平,）,早期手术,药物治疗,脑室穿刺CSF外引流术,CSF分流术,1.一般处理及对症治疗2.降低颅内压3.防治,夹闭动脉瘤,介入栓塞动脉瘤,夹闭动脉瘤,预后,与,病因、出血量、出血部位、有无并发症,及,意识状态,有关,首次出血死亡率为,25%,，再出血病死率为,50%,临床上采用,Hunt,和,Hess分级法,，对确定手术时机和判断预后有益,级患者预后佳，,级预后差，,级预后鉴于俩者之间,预后 与病因、出血量、出血部位、有无并发症及意识状态有关,分类,标准,0级,未破裂动脉瘤,级,无症状或轻微头痛、轻度颈强,级,中,重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹,级,嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经体征,级,昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱,级,深昏迷、去大脑强直、濒死状态,Hunt和Hess分级法,分类 标准 0级,目录,病例分析,第二部分,目录 病例分析 第二部分,病情介绍,于廷在，男，,72,岁，辽宁义县人，工作单位：总后原营房部助理员，退休干部，已婚，主因：突发爆裂样头痛,6,小时，于,2009,年,11,月,30,日入院,病情介绍 于廷在，男，72岁，辽宁义县人，工作单位：总,病历摘要,既往史：高血压,40,余年,查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆,3.0mm,，对光反射灵敏，脑膜刺激征阳性，双眼外展神经麻痹，视物模糊，四肢肌力,5,级,血压：,169/98mmHg,病历摘要既往史：高血压40余年,检查结果,CT,（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血,颅脑动脉成像（入院第,2,天）：,动脉粥样硬化样改变,全脑血管造影术（入院第,5,天）结果示：,左侧椎动脉开口处重度狭窄,腰椎穿刺术（入院后第,23,天）：,测脑脊液外观清亮，初压,120mmH20,，终压,100mmH2O,检查结果CT（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血,治疗经过,入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧,生理盐水,250ml+,氨基乙酸,6g,静滴,甘油果糖注射液,250ml 12h/,日 静滴,尼莫地平注射液,50ml,泵入（每小时,4ml,）静滴,通便灵胶囊,0.5g,口服,3/,日,尼莫地平片,40mg,口服,3/,日（尼莫地平注射液后）,治疗经过入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧,护理诊断,疼痛 与出血刺激脑膜有关,便秘 与卧床，不能入,厕，进食量减,少，肠蠕动缓慢有关,焦虑 与对预后悲观失望有关,护理诊断疼痛 与出血刺激脑膜有关,护理诊断,知识缺乏 与缺乏相关知识有关,潜在并发症 蛛网膜下腔再出血,护理诊断,护理措施,疼痛 解除疼痛刺激源,应用止痛药物,便秘 增加膳食纤维摄取及饮水量,养成良好的排便习惯,病情允许，增加运动,合理选用缓泻剂,腹部按摩促进肠蠕动,护理措施疼痛 解除疼痛刺激源,护理措施,焦虑 安静舒适的房间，避免干扰,安慰、镇定病人的情绪,心理护理,知识缺乏 告知病人或家属疾病的相关,知识,护理措施焦虑 安静舒适的房间，避免干扰,护理措施,潜在并发症 严密观察病情,绝对卧床休息,防止咳嗽、情绪激动,护理措施,第三部分,复 习 题,第三部分 复 习,1,、蛛网膜下腔出血最常见的病因是（）,A 脑血管畸形,B 外伤史,C,moyamoya病,D 颅内动脉瘤,E 颅内静脉血栓形成,D,D,2,、蛛网膜下腔出血最可靠的诊断依据是（）,A 头痛、呕吐,B Kernig征阳性,C 腰穿为均匀一致的血性脑脊液,D 动眼神经麻痹,E 偏瘫,C,C,查找图中共有几张脸？,thank you,查找图中共有几张脸？thank you,