从KDIGO指南看霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要内容,KIDGO,指南,狼疮肾炎治疗建议的解读,骁悉治疗狼疮肾炎的进展,重型狼疮性肾炎的多靶点疗法,主要内容KIDGO指南狼疮肾炎治疗建议的解读骁悉治疗狼疮,1,KDIGO(,改善全球肾脏病预后组织,),KDIGO,最近公布指南：,型狼疮肾炎，,型狼疮肾炎初始治疗推荐应使用,糖皮质激素,（,1A,）联合,环磷酰胺,（,1B,）或者,霉酚酸酯,（,1B,）,KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)KDIGO最近公布指南：,2,推荐完成初始治疗后应使用,硫唑嘌呤,或,霉酚酸酯,，同时合并小剂量口服,糖皮质激素,(,相当于小于,10mg/,天的泼尼松,),进行维持缓解治疗。（,1B,）,KDIGO(,改善全球肾脏病预后组织,),KDIGO(改善全球肾脏病预后组织),3,指南总结了十余年治疗增殖性狼疮肾炎的研究结果，对新型免疫制剂霉酚酸酯,(MMF),给予充分肯定，并,正式推荐临床使用。,指南解读,指南总结了十余年治疗增殖性狼疮肾炎的研究结果，对新型免疫制剂,4,为什么推荐,MMF,做初始治疗？,迅速有效抑制重症狼疮肾炎免疫介导的,炎症过程,，通过与糖皮质激素联合应用，就可实现这一目的。,有证据表明，,MMF,治疗,型狼疮肾炎,6,个月，重复肾活检显示肾小球细胞浸润，免疫复合物沉积，血管袢坏死，袢内血栓消失，细胞性及纤维细胞性新月体病变显著减少。,指南解读,为什么推荐MMF做初始治疗？指南解读,5,为什么推荐,MMF,做维持治疗？,由于,MMF,只对淋巴细胞选择性抑制作用的特点，其与,CTX,相比，副作用发生率更低，从而可以较长时期应用（用于维持治疗）,2004,年,NEJM,发表了美国长达,72,个月随访研究显示，,MMF,维持治疗无复发率明显高于,IVC.,指南解读,为什么推荐MMF做维持治疗？指南解读,6,发病与种族、年龄和地域有关：,华人最高,尽早确立诊断，取得完全缓解非常重要,狼疮肾炎是中国肾活检中最常见的继发性,GN,多中心，大样本，随机、长程临床对照研究少,LN,早期诊断、风险预测、结局预警指标缺乏,狼疮性肾炎的诊治中的一些问题,发病与种族、年龄和地域有关：华人最高狼疮性肾炎的诊治中的一些,7,狼疮性肾炎的治疗策略,诱导治疗,保护肾功能,减少复发,维持治疗,尽快控制炎症,争取完全缓解,治疗,目标,减少副作用,狼疮性肾炎的治疗策略诱导治疗保护肾功能维持治疗尽快控制炎症治,8,背 景,目前的治疗现状：,LN,仍然影响着狼疮患者的生存,随着糖皮质激素和细胞毒类药物的使用，,狼疮性肾炎（,LN,）,患者的生存率得到了显著改善；治疗相关毒性仍是主要问题,不是所有的,LN,患者都能获得满意的疗效，治疗应答率待提高,10,年中，,35%,患者复发，,5,20%,患者发展为,ESRD,肾脏结局不良的影响因素：,非美国裔患者；,社会,-,经济状态较差；,依从性差；,初始肾活检中发现慢性病灶；,对初始治疗反应差,背 景目前的治疗现状：LN仍然影响着狼疮患者的生存,9,狼疮性肾炎的治疗原则,LN,目前治疗模式：,对患者给予中,-,大剂量的,激素,+,细胞毒类药物进行治疗（诱导期,3-12,个月）；,获得治疗效果；,较长时间（维持期,5-10,年）的维持期治疗,完全缓解,(CR),评价治疗效果的主要指标,CR,定义为：肾功能正常、无蛋白尿、且尿检验正常；,PR,定义为：尿蛋白减少,50%,以及肾功能保持稳定；,近期的临床对照试验显示：仅有,5%-20%,的,LN,患者在治疗,6,个月后达到了严格意义上的,CR,。,治疗时间,那些获得缓解且停止治疗后未出现复发的患者，比出现复发的患者接受免疫抑制治疗的时间更长；,他们的治疗时间为,5,年,狼疮性肾炎的治疗原则LN目前治疗模式：,10,第,1,6,个月,CTX,为,0.7,1.0g/m,2,/,月 然后每,3,月一次,直至,LN,缓解,12,个月 同时服用标准疗程的,Prednisone 10,年,CRF,发生率,10%,狼疮性肾炎的传统方案,NIH,方案,第16个月,CTX为0.71.0g/m2 /月,11,*,骁悉治疗狼疮肾炎的进展,*骁悉治疗狼疮肾炎的进展,12,骁悉治疗狼疮肾炎的一些临床研究,骁悉治疗狼疮肾炎的一些临床研究,13,骁悉治疗增殖性狼疮肾炎的疗效,增殖性狼疮肾炎的随机对照研究,21,患者,Pred+MMF12 months,21,患者,Pred+PO Cyt6 mo,然后,AZA6 mo,研究疗效和安全性,Chan TM et al.N Eng J Med.2000,343(16):1156,Chan TM et al.N Eng J Med.2000,343(16):1156,Chan TM et al.N Eng J Med.2000,343(16):1156,骁悉治疗增殖性狼疮肾炎的疗效增殖性狼疮肾炎的随机对照研究Ch,14,骁悉在增殖性狼疮肾炎序贯治疗的疗效,Chan TM et al.N Eng J Med.2000,343(16):1156,Chan TM et al.N Eng J Med.2000,343(16):1156,骁悉在增殖性狼疮肾炎序贯治疗的疗效Chan TM et al,15,与,POCY-AZA,相比，在诱导和维持阶段持续应用骁悉的长期研究,Chan TM et al.J Am Soc Nephrol.2005,16(4):1076,Chan TM et al.J Am Soc Nephrol.2005,16(4):1076,与POCY-AZA相比，在诱导和维持阶段持续应用骁悉的长期研,16,诱导期治疗骁悉与,IVC,多中心对照研究,对严重活动性狼疮肾炎诱导期的多中心，随机对照，非盲法研究,试验设计为等效性试验,计算的样本量：每治疗组,64,个患者,试验假设：与静脉注射环磷酰氨相比，骁悉有相似的疗效，但安全性更好。,Ginzler EM et al.N Eng J Med.2005,353:2219,Ginzler EM et al.N Eng J Med.2005,353:2219,诱导期治疗骁悉与IVC多中心对照研究对严重活动性狼疮肾炎诱导,17,骁悉,vsIVC:,缓解率,ITT,分析,Ginzler EM et al.N Eng J Med.2005,353:2219,EM et al.N Eng J Med.2005,353:2219,Ginzler EM et al.N Eng J Med.2005,353:2219,骁悉vsIVC:缓解率ITT分析Ginzler EM et,18,副作用,MMF(83),IVC(75),主要感染,1 6,其他感染,3 5,上消化道不适,23 25,腹泻（持续性）,15(3)2(0),淋巴细胞减少,18 28,月经不调,8 11,闭经,0 2,脱发,0 8,Ginzler EM et al.N Eng J Med.2005,353:2219,副作用,19,骁悉在狼疮肾炎诱导期治疗：系统回顾和荟萃分析,4,个随机对照研究包含比较,MMF,和,CTX,的,268,患者,两者诱导缓解失败的相对风险是：,MMF vs Cyt 0.7(p=0.005);,两者导致死亡或终末期肾病的相对危险度：,MMF vs Cyt.44(p=0.02).,除了白细胞减少，闭经更多发生在,CTX,患者外，两组的不良事件类似,结论,:,与,CTX,相比，骁悉在诱导期减少治疗失败，并减少死亡和终末期肾病的发生。,对于伴有或不伴有严重肾功能损害的狼疮肾炎患者，推荐骁悉作为第一线治疗。,Walsh M et al.CJASN.2007,2(5):968,骁悉在狼疮肾炎诱导期治疗：系统回顾和荟萃分析4个随机对照研究,20,MMF,用于治疗对,CTX,不敏感的狼疮肾炎,我院,2005,2011,年期间，有,12,例型,IV,狼疮肾炎使用,NIH,方案（大剂量,CTX,诱导治疗）,6,个月，未能取得缓解。改用骁悉治疗,6,个月（,2g/,天），,5,例完全缓解（,41.8%,），部分缓解,3,例（,25%,），总缓解率,66.8%,。,MMF用于治疗对CTX不敏感的狼疮肾炎我院20052011,21,重型狼疮性肾炎的多靶点疗法,重型狼疮性肾炎的多靶点疗法,22,多靶点治疗的优越性,应用骁悉或传统方法对,V+IV,，,V+III,和,V,型的效果不理想,每种药物的剂量减少，副作用降低,多靶点作用，效果提高,有协同作用（,MMF+FK FK,浓度提高）,多靶点治疗的优越性应用骁悉或传统方法对V+IV，V+III,23,*IV,型狼疮性肾炎,*,V+IV,型狼疮性肾炎,*,V+III,型狼疮性肾炎,*部份,III,型狼疮性肾炎,重型狼疮性肾炎的种类,*IV型狼疮性肾炎重型狼疮性肾炎的种类,24,n=1352,Nanjing,2006,n=1352,Nanjing,2006,25,治疗方案,FK506+MMF,组,FK506:,4mg/d,(,血药浓度,:5-7ng/ml),MMF:,1.0g/d,(AUC:20-40mg.hr/L),Steroid:,IV.MP.0.5g/d,3;,Pred.0.6mg/kg/d,4wks;,逐渐减量到,10mg/d,J Am Soc Nephrol.2008 Jul 2,治疗方案FK506+MMF 组J Am Soc Nephro,26,治疗方案,IVCY:,0.75g/m,2,/mo6-9,Steroid:,IV.MP.0.5g/d,3;,Pred.0.6mg/kg/d,4wks;,逐渐减量到,10mg/d,IVCY,组,(,对照,),J Am Soc Nephrol.2008 Jul 2,治疗方案IVCY 组(对照)J Am Soc Nephro,27,*,*,*,P0.05 vs,多靶点治疗,V+IV,的完全缓解率,(6m and 9m,）,J Am Soc Nephrol.2008 Jul 2,*,P0.05 vs 多靶点治疗V+IV的完全缓解率,28,从KDIGO指南看霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎课件,29,对,V+III,狼疮肾炎,的治疗效果,对V+III狼疮肾炎,30,完全缓解率,两组治疗,6,和,9,个月的完全缓解率,完全缓解率两组治疗6和9个月的完全缓解率,31,小结,骁悉治疗增殖性狼疮肾炎的治疗已经取得了明显的效果，得到了,KDIGO,的肯定。,对重症狼疮肾炎多靶点治疗的研究正在进一步深入，近期效果已经取得了可喜的成果。,小结 骁悉治疗增殖性狼疮肾炎的治疗已经取得了明显的效果，得到,32,Thank You!,Thank You!,33,幸存患者与死亡患者多个变量存在差异,死亡患者（,n=166,）,幸存患者（,n=1790,）,比值比（,OR,）,SLE,病情活动指数,SLEDAI,142.12,+,6.96,11.54,+,5.57,器官或系统受累者所占比例,中枢神经系统,16.27%,5.31%,3.06,心脏和呼吸系统,40.69%,23.63%,1.73,眼睛,3.01%,0.61%,4.93,肾脏,71.08%,57.88%,1.23,血小板减少,50.60%,32.80%,1.54,贫血,80.10%,61.20%,1.31,异常血清白蛋白,74.70%,53.30%,1.4,血肌酐升高,14.50%,4%,3.63,幸存患者与死亡患者多个变量存在差异死亡患者（n=166）,34,