安理申病例分享--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,病 例 分 享,病 例 分 享,一般情况：杨女士，,67,岁,主诉：记忆力下降,2,年余，,疑人害、凭空闻语8月,入院时间：,2017.5.11,现病史,现病史,患者于两年前开始逐渐出现记忆力下降，主要是近期刚发生的事情容易忘记，家人感觉其记忆力越来越差，其他未发现异常。基本能够正常生活。8月前开始凭空闻声，,听到,有人骂自己。敏感多疑，称有人要抓自己，在议论自己，讲自己坏话，认为自己的某位亲戚要打自己，紧张不安，,至深圳市中医院就诊，考虑焦虑障碍,，予中药煎服、“利培酮片 2mg bid、舒肝解郁胶囊 2#bid”治疗，病情无好转，后患者逐渐出现寡言少语少动，家人呼叫多次才回应一下，,表情木讷；经常性忘记自己要拿什么东西，忘记自己是否吃过饭，出门后忘记回家的路，2017年2月患者至我院门诊就诊，考虑“抑郁”,，予“百适可 20mg qd、奥拉西坦 1#tid”治疗，症状仍未见明显好转。一个月前在我科就诊，诊断为,”,痴呆,“,，使用安理申,5mg/d,，百适可,10mgd,，奥氮平,5mg/d,等治疗，治疗一个月未见见好转。近1周来患者有喉咙被卡住感觉，吃饭较少，劝说有可正常进食，现患者家属未进一步治疗，拟“精神障碍”收入我科。近来患者有偶有诉胸闷，无胸痛，胃纳睡眠尚可，大小便正常。,现病史,患者于两年前开始逐渐出现记忆力下降，主要是近期刚发生的事情容,既往史：自诉10余年前发现心肌肥厚，有心律不齐，长期“比索洛尔（康析）7.5mg qd”控制心率，否认手术史，按计划预防接种，否认输血史，无性病史，否认过敏史，无头颅外伤史，无昏迷/抽搐史，无既往精神疾病史,个人史、家族史：否认有精神障碍病史。,既往史、个人史、家族史,既往史：自诉10余年前发现心肌肥厚，有心律不齐，长期“比索洛,血压：122/71mmHg,心肺腹体查未见异常,其他常规内科及神经系统体检未见异常,体格检查,血压：122/71mmHg体格检查,意识清晰，仪表整洁；定向力：人物、时间正确，地点不准确；有言语性幻听。思维联想迟缓，有片段的被害妄想，思维从属性未引出异常。,计算力差，理解力较差，逻辑推理能力差；记忆力远好，近差，,瞬时较差。检查不合作；情感略显低落、迟滞，焦虑，意志行为减弱，语言刻板。无自知力。,精神检查,意识清晰，仪表整洁；定向力：人物、时间正确，地点不准确；有言,影像学诊断：,1,、脑白质疏松，脑萎缩,2,、脑动脉硬化,头颅,+,血管,MR,扫描,影像学诊断：头颅+血管MR扫描,心电图：窦性心律，左室高电压。,胸片：主动脉硬化，双上肺少许纤维灶。,血液生化等检查未见明显异常。,心电图：窦性心律，左室高电压。,MMSE评分：1,2,分,日常生活评定评分：35分。,SDS,：,63,分；,SAS:43,分。,BPRS,：,因子分,幻觉、猜疑,5,分、,4,分；焦虑、抑郁,5,分、,4,分。,心理测量,心理测量,1、诊断：阿尔茨海默病,诊断依据：老年女性，慢性病程，记忆力下降,2,年余；伴疑人害、凭空闻语伴记忆力下降8月，记忆力主要是近记忆力受损，伴言语能力减弱、注意力减退、意志行为能力减退,2、鉴别诊断：,（1）抑郁状态,支持点：寡言少语少动，注意力减退，表情淡漠，伴有幻听,不支持点：以记忆力下降首发症状，,精神病性症状以及焦虑抑郁症状为继发性，达不到抑郁发作的诊断标准。,（,2,）精神分裂症,（,3,）焦虑症,诊断及诊断依据,1、诊断：阿尔茨海默病诊断及诊断依据,安理申 10mg q,n,来士普 10mg qd,奥氮平片,5,mg qn,治疗用药,安理申 10mg qn治疗用药,1,、治疗半个月之后，幻听、被害妄想小时，焦虑抑郁有所减轻。,2,、患者服用安理申,10mg/d,未发现明显不良反应，患者出院继续治疗。,3,、一个月后家属反映患者较前主动，记忆力下降有所减轻，不再紧张、害怕。,4,、两个月后患者家属反映患者能做些力所能力的活。,5,、三个月后患者病情继续好转，接触好转，记忆力下降较前减轻。,病情演变,1、治疗半个月之后，幻听、被害妄想小时，焦虑抑郁有所减轻。病,MMSE评分：1,4,分,日常生活评定评分：35分。,SDS,：,43,分；,SAS:33,分。,BPRS,：因子分幻觉、猜疑,2,分、,2,分；焦虑、抑郁,2,分、,2,分。,心理测评,MMSE评分：14分 心理测评,1,、以精神行为症状为主诉的认知障碍患者容易误诊；要检查认知情况。,2,、患者经过,1,个月的安理申,5mg/d,治疗患者病情未见好转，安理申需要加量。,3,、安理申,10mg/d,使用,1,个月，尤其是,3,个月之后病情有所好转。,3,、随着病情好转，患者的认知下降减轻甚至有所提高；,4,、认知改善以后，患者的精神病性症状、焦虑抑郁好转，即使停了抗精神病药也会好转。安理申是治疗,AD,的基础。,5,、安理申,10mg/d,对该患者是必要的，使用后确实有效。,6,、安理申副反应较小，耐受性佳。,7,、非改善认知药使用时间不需要太长，尤其是非典型抗精神病药。,体会,1、以精神行为症状为主诉的认知障碍患者容易误诊；要检查认知情,BPSD,是,AD,的重要临床表现，其临床种类多样,行为,症状,行为症状,异常运动*,激越,/,攻击*,易激惹*,夜间行为,睡眠障碍,进食紊乱,刻板行为,本能亢进,情感,症状,情感症状,抑郁,/,烦躁不安*,淡漠*,欣快*,焦虑*,脱抑制*,精神,症状,精神症状,幻觉*,妄想*,错认,*标注症状为,NPI,评价项目,Kales HC,et al.BMJ 2015;350:h369.,BPSD,：,behavioral,and psychological symptoms of,dementia,（痴呆的精神行为症状）,BPSD是AD的重要临床表现，其临床种类多样行为行为症状异常,BPSD,发生率高,，,严重影响患者和照料者生活质量,Garca-Alberca JM,et al.Arch Gerontol Geriatr 2011;52(3):264-9.,淡漠,易激惹,抑郁,激越,焦虑,异常,运动,妄想,睡眠,障碍,脱抑制,进食,紊乱,幻觉,欣快,严重影响,日常生活质量,导致过早住院,治疗，增加,治疗费用,增加,照料者,负担，是导致其入住医疗及养老机构的重要原因,照料者认为,BPSD,是最具挑战性及令人痛苦的疾病,症状,BPSD发生率高，严重影响患者和照料者生活质量Garca-,认知功能障碍是,BPSD,症状发生发展的重要影响因素,认知功能障碍人群,出现,BPSD,症状的时间较早,1,认知水平下降或功能减退,与,BPSD,症状加重显著相关,2,Masters,MC,et al.Neurology 2015;84(6):617-22,.,2.Liu CY,et al.Int Psychogeriatr 2007;19(3):605-13,.,Barthel,指数：指对患者日常生活活动的功能状态进行,测量,ADS,：,AD,评估量表,CASI,：中国版本认知能力筛查量表,CDR,评分,0,患者,vs.CDR,评分,=0,患者,各,BPSD,症状发生,时间,(,年,),的,HR,HR(95%CI),P,值,欣快,2.87,0.074,幻觉,10.64,0.007,异常运动,7.90,50,岁。从,2005,年,9,月,-2013,年,3,月间,对这些,人群进行随访。分别采用神经精神量表问卷,(NPI-Q),、功能性活动问卷以及老年抑郁量表等评估各种非认知症状的发生。比较临床痴呆量表,(CDR),评分,0(,表示认知功能障碍,),和,CDR,评分,=0,的人群各种症状发生的情况,BPSD,症状,与各认知评分量表的,Pearson,相关系数,#,CASI,ADS,Barthel,指数,妄想,-0.331,*,-0.419,*,-0.368,*,幻觉,-0.289,*,-0.371,*,-0.376,*,异常运动,-0.457,*,-0.464,*,-0.254,*,攻击,-0.270,*,-0.368,*,-0.165,昼夜节律障碍,-0.236,*,-0.281,*,-0.280,*,焦虑和恐惧,-0.259,*,-0.322,*,-0.346,*,*,P0.05,#Pearson,相关系数,0,表示负相关，说明,AD,患者,BPSD,与认知水平,下降,和功能,减退显著相关,2.,一,项研究入组,142,例我国台湾地区,AD,患者，使用中国,版本,认知能力筛查量,表,(CASI,),评估,认知功能，,使用,临床痴呆量表,(CDR),、,Barthel,指数和,AD,评估量,表,(ADS,),分别,评估痴呆严重程度、自理能力、功能水平，,使用,AD,行为,病理,评定量表,(BEHAVE-AD,),评估,精神,行为,症状,改善认知是治疗,BPSD,的基础,认知功能障碍是BPSD症状发生发展的重要影响因素认知功能障碍,胆碱酯酶抑制剂是,治疗,BPSD,的基础,Fernndez M,et al.BMC Neurol 2010;10:87.,促认知药物为基础,#,音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法,+,路易体痴呆慎用,ChEls:,胆碱酯酶抑制剂；,SSRI,:,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,痴呆合并,BPSD,评估并处理谵妄、疼痛及诱因：药物、环境,是否,合并,有抑郁或焦虑症状,非药物治疗，指导照料者,监控复发,评估,BPSD,症状,试用,SSRI,是否已接受,ChEls,治疗,开始,ChEls,治疗，加,/,不加用美金刚,BPSD,症状是否改善,试用非典型抗精神病药物,监控复发和药物副作用,尝试卡马西平；建议专家会诊,监控锥体外系症状，尝试每,6,个月逐渐减量,BPSD,症状是否改善,否,是,否,是,是,否,否,是,试用,SSRI,监控复发和药物副作用,否,BPSD,症状是否改善,BPSD,症状是否改善,否,是,是,胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的基础Fernndez M,对于重度,BPSD,患者精神药物治疗,应,在权衡利弊的情况下谨慎,使用，评估用药必要性,Gardette,V,et al.Curr Alzheimer Res 2012;9(9):,1106-16.,Pariente A,et al.Arch Intern Med 2012;172(8):648-53;discussion 654-5.,Mehta S,et al.J Clin Psychiatry 2010;71(6):689-98,.,http:/,www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm053171,Vigen,CL,et al.Am J Psychiatry 2011;168(8):831-9.,Mehta S,et al.Drugs Aging 2010;27(10):815-29.,贾建平等,.,中华医学杂志,2011;91(14):940-944,.,BPSD,使用精神药物,治疗,需,评估,用药必要性，,权衡,用药利弊，,谨慎,调整,剂量,7,如果,BPSD,症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为,，,使,患者或他人处于危险之中，则是精神药物治疗的适应证,精神药物治疗,利,弊,增加心脑血管事件,(,心梗、卒中,),和死亡风险，受到,FDA,黑框警告,1,2,3,4,降低记忆和认知功能,5,长期使用增加跌倒和骨折风险,6,可明显改善幻觉,、妄想等严重精神病性,症状,对于重度BPSD患者精神药物治疗应在权衡利弊的情况下谨慎使,安理申,全面,改善,BPSD,尤其,对于焦虑，淡漠，,易激惹、,激越,的症状,疗效,明显,Carrasco MM,et al.Alzheim