感染性休克【儿科】--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,感 染 性 休 克,1,ppt课件,感 染 性 休 克1ppt课件,严重,脓毒症,和感染性休克,复杂临床综合征,以全身性感染导致器官功能损害为特征,发病率和病死率均很高,发病率：全世界约,3,人,/1 000,人,/,年,不断增长的趋势,:,过去,10,年中,发生率增加了,91.3%,以,1.5%,8.0%/,年速度上升,病死率仍高达,30%,70%,美国,第,10,位的致死原因,25,人,/hr,死于严重感染或感染性休克,2,ppt课件,严重脓毒症和感染性休克复杂临床综合征2ppt课件,讨论几个问题,概念,诊断,抗生素应用,液体复苏,血管活性药物应用,糖皮质激素应用,机械通气和,MODS,3,ppt课件,讨论几个问题概念3ppt课件,概念,系统,-,血压,升压药物的应用,微循环,-,组织,血管活性药物的应用,细胞和分子,综合治疗，解决组织细胞缺氧,4,ppt课件,概念系统-血压4ppt课件,全身炎症反应综合征,SIRS,1.,感染,(,infection,),机体的正常无菌组织遭到细菌入侵,但不伴全身炎症反应,2.,菌血症（,bacteremia,）血中有活菌存在,以血培养阳性为依据,5,ppt课件,全身炎症反应综合征 SIRS1.感染(infection),.,全身炎症反应综合征（,SIRS,）对严重的临床病因产生全身性炎症反应,导致以下,4,项中的,2,项以上表现：,体温高于,38,或低于,36,心动过速,呼吸急促或呼吸性酸中毒,白细胞计数高于,1210,9,/L,或低于,410,9,/L,或杆状核大于,10%,全身炎症反应综合征,SIRS,6,ppt课件,.全身炎症反应综合征（SIRS）对严重的临床病因产生全身性,.,脓毒症（,sepsis,）亦即感染引起的全身性炎症反应综合征,.,患者除表现前述,SIRS,4,项中的,2,项外,同时伴有明显感染,.,严重脓毒症（,sever sepsis,）感染导致器官功能障碍或血流灌注异常减少,全身炎症反应综合征,SIRS,7,ppt课件,.脓毒症（sepsis）亦即感染引起的全身性炎症反应综合征,.,感染性休克（,septic shock,）低血压不能为液体复苏逆转和伴随有感染导致器官功能障碍或血流灌注异常,.,多器官功能不全综合征（,multiple organ dysfunction syndrome,MODS,）,急性危重患者发生器官功能不全,只有用必要的支持措施才能保持内环境稳定,全身炎症反应综合征,SIRS,8,ppt课件,.感染性休克（septic shock）低血压不能为液体,诊 断,血压,低灌注：,乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等,初步补液,应用血管活性药物,9,ppt课件,诊 断血压9ppt课件,低血液灌注,低血压或乳酸性酸中毒即刻复苏,无低血压而血清乳酸堆积病人的危险在于组织血液灌注不足,10,ppt课件,低血液灌注低血压或乳酸性酸中毒即刻复苏10ppt课件,Shock ABCD,诊断程序,S:Shock,是休克吗,?,是什么类型休克,?,H:Hypovolemia,血容量是否降低或补足,?,O:Oxygenation,氧合状态为何,?,ARDS,、机械通气,?,C:Circulation,周围循环灌注如何,?,K:,电介质紊乱及高渗血症,?,A:Anuria,无尿或少尿、神志、注意终末器官,B:Breath,注意潜在呼衰及,ARDS,的早期临床表现,BP,注意血压、脉压和毛细血管再充盈,BE,碱剩余及血气分析,C:Circulation,循环状态、末梢灌注及心率、脉搏,D:D IC,休克全过程均可产生,要早期诊断、干预,11,ppt课件,Shock ABCD诊断程序S:Shock,是休克吗?是,项目 轻 中 重,A:Aweak,神志,萎靡或不安 萎靡明显 意识不清,B:BP,血压,正常 稍低 降低 不易测出,C:Circulation,心率,快 快 快或慢 音,低,D:Derma,皮肤,正常 轻苍白 苍白 凉 紫 绀 发花,E:Extremity,四肢,凉 凉 厥凉,F:Fever,发热,稍高 高 高或低,G:Ground of Eye,眼底,无变化 轻变化 变化明显,R:Resp iratory,呼吸,稍促 促 促或不,整,S:Sweat,出汗,汗多 汗多 汗多或无,T:T-Recto-T,6,8 8 9,或,1hr,比较右旋糖酐、白明胶、生理盐水,-,脉压差恢复,1hr,比较白明胶,脉压差小的休克患儿推荐选用胶体液,25,ppt课件,液体选择乳酸林格氏液-休克恢复 1hr25ppt,液体复苏,纠酸,由于灌注不足导致的乳酸性酸中毒，当,pH 7.15,时不推荐应用碳酸氢盐来改善血液动力学或减少血管加压药的需要。,没有证据支持应用碳酸氢盐治疗脓毒症合并低灌注不足所致的酸中毒,没有显示应用等摩尔碳酸氢盐和普通盐水，对于血液动力学变化和血管加压药有任何不同的影响,26,ppt课件,液体复苏纠酸26ppt课件,血管活性药物应用,当适当的液体激发不能恢复足够的血压和器官灌注，应开始使用血管加压药物,去甲肾上腺素或多巴胺（尽快通过中心静脉导管）是纠正感染性休克低血压的首选药物,小剂量的多巴胺不应作为肾保护措施,27,ppt课件,血管活性药物应用当适当的液体激发不能恢复足够的血压和器官灌注,血管活性药物应用,多巴胺增加平均动脉压和心输出量,去甲肾上腺素增加动脉压，和多巴胺相比较很少改变心率和搏出量,去甲肾上腺素比多巴胺效应更强，对于逆转感染性休克患者的低血压可能更有效,多巴胺对于心脏收缩功能损害患者尤其适合，但可导致心动过速和心律失常,28,ppt课件,血管活性药物应用多巴胺增加平均动脉压和心输出量 28ppt课,血管活性药物应用,应用了充足的液体复苏和大剂量的血管加压药，而休克仍然持续存在的患者可考虑使用垂体后叶素,成年人，输入量为,0.01-0.04,单位,/,分钟,29,ppt课件,血管活性药物应用应用了充足的液体复苏和大剂量的血管加压药，而,正性肌力药物,足够的液体复苏而心输出量仍低的患者，多巴酚丁胺可用来增加心输出量,如果合并有低血压的患者，应和血管加压药联合使用,不推荐增加心指数来达到任意的、预定的高水平策略。使用多巴酚丁胺使氧运输超过正常水平无益。相反的，复苏目标应为充分的运氧水平或避免流量依赖性的组织缺氧,30,ppt课件,正性肌力药物 足够的液体复苏而心输出量仍低的患者，多巴酚丁胺,血管活性药物选择,液体复苏无效出现顽固性休克,多巴胺,仍不能纠正,肾上腺素、去甲肾上腺素,伴有低心排,多巴酚丁胺,低排高阻,硝普钠、硝酸甘油、,NO,、米力农,31,ppt课件,血管活性药物选择液体复苏无效出现顽固性休克31ppt课件,糖皮质激素应用,经充分的液体复苏，仍需血管加压药来维持足够血压的患者，推荐静脉应用皮质类固醇激素（氢化可的松,200-300mg/,天，使用,7,天，分,3-4,次给入或持续输入）,1-2mg/kg 50mg/kg,ACTH,刺激试验：应用,ACTH,后,30-60,分钟，氢化可的松增加,9ug/dL,临床医生不应等待,ACTH,刺激试验结果再应用皮质类固醇激素。,32,ppt课件,糖皮质激素应用经充分的液体复苏，仍需血管加压药来维持足够血压,糖皮质激素应用,应用地塞米松直到实行,ACTH,刺激试验，因为地塞米松和氢化可的松不同，它不干扰皮质醇的测定。,对于严重脓毒症或感染性休克的患者，皮质类固醇激素氢化可的松每日用量不应,300mg,，用于治疗感染性休克。,没有休克时，皮质类固醇激素不应用于治疗脓毒症。,33,ppt课件,糖皮质激素应用应用地塞米松直到实行 ACTH 刺激试验，因为,机械通气和,MODS,械通气时机应在患儿发生失代偿性休克或严重的低氧血症前,严重感染患儿,首先应常规给予高流量吸氧,如经过,40,ml/k g,液体复苏后休克仍不能纠正,应考虑选择气管插管进行机械通气,颅内压升高、组织缺氧或低血压等导致患儿意识情况恶化,格拉斯哥昏迷评分,8,分时,应紧急气管插管进行机械通气,长期高浓度吸氧可导致早产儿视网膜病变,34,ppt课件,机械通气和MODS械通气时机应在患儿发生失代偿性休克或严重的,机械通气和,MODS,ALI/ARDS,应避免使用高潮气量和相应的高平台压。,应将潮气量经,1-2,小时减少到低的潮气量（预计体重,6ml/kg,）作为治疗起点，并结合目标平台压,30cmH,2,O,允许性高碳酸血症,35,ppt课件,机械通气和MODS ALI/ARDS 应避免使用高潮气量和相,机械通气和,MODS,设定呼气末正压来预防呼气末肺的塌陷,患者应用俯卧位后可改善氧合作用,预防呼吸机相关肺炎的发生,当机械通气的危重症患者需要镇静时，应方案化,神经肌肉阻滞剂应尽可能的避免用于脓毒症患者，因停药后有神经肌肉阻滞延长的风险,36,ppt课件,机械通气和MODS设定呼气末正压来预防呼气末肺的塌陷 36p,机械通气和,MODS,严重脓毒症患者初步稳定后，应保持血糖,150mg/dL(8.3mmol/L),。研究支持使用持续胰岛素和葡萄糖输注，以控制血糖的治疗策略。按这个方案，血糖应在方案开始时经常监测（每,30-60,分钟）。在血糖水平稳定后可有规律的测量（每小时测定,1,次）。,37,ppt课件,机械通气和MODS严重脓毒症患者初步稳定后，应保持血糖 1,机械通气和,MODS,无血流动力学障碍的急性肾功能衰竭患者，连续的静脉血液滤过和间歇的血液透析被认为是等效的。对血流动力学不稳定的脓毒症患者，连续的血液滤过可提供相对简单的液体平衡治疗。,38,ppt课件,机械通气和MODS无血流动力学障碍的急性肾功能衰竭患者，连续,机械通气和,MODS,所有严重脓毒症的患者都应进行应激性溃疡的预防性治疗。,H 2,受体抑制剂比硫糖铝更有效，因而也是优先选择的药物。,39,ppt课件,机械通气和MODS所有严重脓毒症的患者都应进行应激性溃疡的预,治疗终止的指标,毛细血管再充盈,2,秒,外周脉搏和中心脉搏无差别,肢端温暖，尿量,1ml.kg,-1,.hr,-1,正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加,上腔静脉或混合静脉血氧饱和度,70%,肺动脉导管：,3.3min,-1,.m,-2,心脏指数,6.0.min,-1,.m,-2,40,ppt课件,治疗终止的指标毛细血管再充盈 2 秒40ppt课件,41,ppt课件,41ppt课件,小 结,休克后，初,6,小时内的目标性的复苏治疗,抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测,早期的广谱抗菌药物治疗，疗程,7-10,天,在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源,晶体和胶体复苏的等效性,积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压,血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺,避免小剂量多巴胺用于肾保护策略,考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用,使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克,大剂量类固醇治疗感染性休克尚未定论,42,ppt课件,小 结休克后，初 6 小时内的目标性的复苏治疗42ppt课,小 结,避免以超常氧运输作为治疗目标,联合使用重组活性蛋白,C,无组织低灌注和急性出血时,维持,Hb7,9g/dl,合理使用新鲜冷冻血浆和血小板,对于,ALI/ARD,应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略 最低限度使用,Peep,采取半卧位,(,除有禁忌症,),间断静脉推注镇静药或持续静脉应用,尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂,在初期稳定后保持血糖,8.3mmol/L,偏激的控制血糖增加了低血糖发生的风险,43,ppt课件,小 结避免以超常氧运输作为治疗目标43ppt课件,小 结,CVVP,和间断的血液透析等价,PH 7.15,时使用碳酸氢盐无意义,预防深静脉血栓形成,/,应激性溃疡的发生,适当考虑生命支持的限制,儿科因功能残气量低更需要气管插管,儿科静脉通路建立的困难,液体复苏按,40,60ml/kg,毫升或需更大量,最常见的血液动力学特征