老年人心房颤动的抗凝治疗—如何使心脑获益更大？

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,老年人心房颤抖的抗凝治疗-如何使心脑获益更大?,首都医科大学宣武医院神经内科,北京市脑血管病中心,武 剑,是否对脑栓塞有一级和二级预防作用,?,房颤导致的,脑栓塞急性期,的抗凝治疗是否能够获益,?,房颤的抗凝治疗,房颤的发生率,60,岁 人群总发生率为,0.5-4%,70,岁 人群总发生率为,9%,75,岁 人群总发生率为,15%,，其中男性为,16.1%,，女性为,12.2%,房颤缺血性脑卒中发生率,房颤患者缺血性脑卒中的总发生率,14.7%,(1/3,发生在,6,个月以内,),30-39,岁发生率为,6.7%,80-89,岁发生率为,36.2%,非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的,5.69,倍,瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的,19,倍,房颤与非房颤患者的脑卒中,房颤者,非房颤者,死亡率,25.0%,14.0%,急性期严重神经损害,73.3%,32.5%,6个月再发卒中,47.0%,20.0%,一年后严重神经功能障碍,30.0%,10.9%,死亡率,Frami,n,gham Study,Benjamin EJ et al,Framigham Heart Study,Circulation 98;98:946-952,55-74,岁,75 94,岁,脑栓塞,脑卒中,出血性,15%-20%,缺血性,80%85%,血栓形成性脑梗死,动脉粥样硬化性40%,栓塞性脑梗死20%,腔隙性脑梗死,30%,分水岭梗死10%,其他病因脑梗死,/,原因不明脑梗死,脑卒中的分类,低灌注,动脉-动脉栓塞,67.1%为房颤患者,脑卒中危险因素的发生率及相对危险,高血压,高脂血症,吸烟,少动,肥胖,房颤,0,10,20,30,40,发生率(%),RR 35,RR 2,RR 1.5,RR 2.7,RR 2,RR 2,RR 517,Alberts MJ,Curr Med Res Opin,2003;19:438441.,颈动脉狭窄,RR=相对危险,各种可改变危险因素对脑卒中的影响,*Based on estimated 700,000 annual strokes.,1.Gorelick PB.,Arch Neurol,.1995;52:347-355.2.Gorelick PB.,Stroke,.2002;33:862-875.,改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,Heavy EtOH,在美国每年大约700,000脑卒中,房颤发生栓塞的风险,房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高；,随年龄增高明显升高；,有脑卒中病史者复发危险较高；,持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高；,食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高；,栓塞危险与根底心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高；,脑栓塞-危险因素分层,危险因素栓塞率(%/年),高危,1.血栓栓塞或TIA 史12%,2.高血压病，SBP1606%-7%,3.LV功能,，,心衰6%-7%,4.高龄(,75)尤其女性,5.瓣膜病或人工瓣膜,中危,1.糖尿病8%-9%,2.冠心病心功能代偿,3.65-75 岁,4.甲亢,低危,：65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年),抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？,如何评估每例患者用华法林风险,/,效益比例？,预防栓塞性事件的措施,华法,令,调整剂量与安慰剂比较,AFASAKI(1),SPAF(3),BAATAF(9),CAFA(14),SPINAF(13),EAFT(16),All Trials(n=6),100%,-50%,50%,-100%,0,Warfarin Better,Warfarin Worse,Relative Risk Reduction,(95%CI),阿斯匹林与安慰剂比较,100%,-50%,50%,-100%,0,ASP Better,ASP Worse,AFASAKI(1),SPAF I(3),EAFT(9),ESPS II(14),LASAF(13),UK-TIA(16),All Trials(n=6),Relative Risk Reduction,(95%CI),华法令与阿斯匹林比较,Warfarin Comparedwith Aspirin,100%,-50%,50%,-100%,0,Warfarin Better,Warfarin Worse,AFASAK I(1),AFASAK II(2),EAFT(9),PATAF(15),SPAF II(4),All Trials(n=5),Relative Risk Reduction,(95%CI),华法令，阿斯匹林与抚慰剂的比较,Relative risk reduction,(95%CI),AFASAK I,SPAF,BAATAF,CAFA,SPINAF,EAFT,All trials(n=6),Warfarin,better,Warfarin,worse,100,50,0,-50,-100,%,69%,非瓣膜病房颤患者卒中的预防,华法林与抚慰剂比较,SPAF研究*,INR,事件发生率*,低剂量华法令,+阿斯匹林,1.21.3,平均1.3,7.9%/年,调整剂量华法令,2.4,1.9%/年,P75岁 中出血率(SPAF-II),年出血率 华法令(,INR2-4.5,)阿斯匹林(,325mg/d,),严重出血4.2%1.6%,颅内出血1.6%0.8%,中国RCT研究中的出血事件,Event Rate(%),严重出血,严重+轻微出血,P0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,150-160mg,华法林抗凝并发出血的危险因素,p=0.259,65 62,OR=3.73,(p=0.001),华法林治疗出血事件,10,8,6,4,2,%,INR,0,3.0,0,2.0-2.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,卒中率,严重出血率,7.5,2.0,2.7,9.0,靶标范围,2-3,老年人1.6 -2.5,%,INR,预防脑卒中的建议,组别,无危险因素者,有危险因素者*,75岁,华法令(INR2.0-,3.0）证据级别1A,华法令（INR 1.6-2.5）,*具有任何危险因素之一卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压,心房扑动=心房颤抖证据级别：2C,房颤+二尖瓣狭窄，华法林证据级别：1C,房颤+瓣膜置换，华法林证据级别：1C,注：抗凝的目标强度可能是INR3.0范围2.53.5，高于常规的 目标值2.5范围2.03.0，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。,开胸术后短期发生的房颤48小时，,口服华法林，INR2.5范围2.03.0证据级别：2C,恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者证据级别：2C,心房颤抖/心房扑动抗栓治疗,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,AF,对伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用剂量调整（目标INR=2.5，范围2.03.0）华法林进行抗凝治疗,Class I,Level A,对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林325 mg/d,Class I,Level A,二级预防,对心源性栓塞脑卒中患者的推荐,危险因素,推荐,证据等级,风湿性二尖瓣病变,对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.03.0）都是合适的,Class IIa,Level C,不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险,Class,Level C,对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，如在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林81mg/d,Class IIa,Level C,脑栓塞急性期的抗凝治疗,Studies,Ref.#,Medications,Control,Pt#,Benefit,Retrospective,Duke at al.1986,IV heparin,Placebo,225,No,TOAST,JAMA 1998,IV danaparoid,Placebo,1268,No,HAEST,Lancet 2000,SQ dalteparin,ASA,449,No,TAIST,Lancet 2001,SQ Tinzaparin,ASA,1486,No,IST,Lancet 1997,SQ heparin,ASA/placebo,19435,No,TOPAS,Stroke 2001,SQ certoparin,Dosing,404,No,FISS,NEJM 1995,SQ nadroparin,Placebo,312,Yes,FISS-bis,Cerebrovascular Dis 1998,SQ nadroparin,Placebo,766,No,Large artery occlusive disease,Lancet Neurol.2007,SQ nadroparin,ASA,353,No,Cardioembolic Stroke,(Meta-Analysis),Paciaroni et al.Stroke 2007,Heparin or LMWH,Placebo,4624,No,The effects of Emergent Anticoagulation on Acute,Ischemic,Stroke,心源性栓塞与抗凝治疗,急性栓塞性卒中肝素试验 Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST,结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体获益,AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗凝更容易诱发严重的颅内出血,Berge E,et al.Lancet 2000;355(9211):1205-1210,心源性栓塞与抗凝治疗,快速抗凝预防缺血性损伤试验RAPID,平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止,对于这一小局部病例的分析提示，90天时的mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有到达统计学上的显著性差异P=0.71,Chamorro A.cerebrovasc Dis 2005;,不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。,但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。,AHA指南(2007),中国脑血管病防治指南建议,急性脑堵塞一般不推荐常规立 即使用抗凝剂；,溶栓患者，一般不推荐24h内使用抗凝；,急性脑梗死抗凝治疗-有效的趋势,抗凝治疗预防卒中患者DVT和PE,荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT级水平。,低分子肝素荟萃分析指出，与抚慰剂相比，低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者DVT和病症性PE的危险性显著降低。,更多的,RCT,证据,自己的数据,循证医学与经验的平衡,谢谢,武剑,