外科护理病情观察课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情观察的概念,病情观察的意义,病情观察的内容,各种麻醉术后观察要点,常见引流管的观察要点,外科病人夜间病情观察,外科护理记录应注意的问题,主 要 内 容,主 要 内 容,1,病情观察的概念,即医务人员在诊疗和护理工作中，运用,视、触、听、嗅,等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程，为病人诊断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。,病情观察的概念即医务人员在诊疗和护理工作中，运用视、触、听、,2,可以为疾病的诊断、治疗和护理提供,科学依据,。,有助于判断疾病的发展趋向和转归；在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。,可以及时了解治疗效果和用药反应。,有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，为抢救生命赢得时间。,病情观察的意义,可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。病情观察的意义,3,病情观察的内容,生命体征的观察,1、血压：休克指数=脉率/收缩压（mmHg),2、体温：外科手术热,3、脉搏：,4、呼吸：,5、意识状态：主要观察意识是否清醒，意,识障碍的程度和演变过程,6、中心静脉压：,病情观察的内容生命体征的观察,4,病情观察的内容,切口状况：渗血、渗液、敷料等,疼 痛 ：部位、性质、程度、持续时间、,伴随症状,恶心、呕吐：出现恶心、呕吐的时间及呕吐物,的量、色、性质,病情观察的内容,5,病情观察的内容,周围血液循环状况：,特别是四肢末梢血液循环状况,瞳孔的动态变化：大小、对光反射,心理状态：过度紧张、恐惧等,其他方面：睡眠、自理能力等,病情观察的内容周围血液循环状况：,6,病情观察的内容,引流管与引流物：,定期观察引流是否有效，引流管,是否通 畅，有无阻塞、扭曲、折叠,和脱落，并记录观察引流物的 量、,色、质等,病情观察的内容引流管与引流物：,7,各种麻醉术后病人观察,全麻术后病人观察：,每30分钟测生命体征一次，记录至,术后8小时生命体征平稳,若发生以下情况及时通知医生,1、T39,c以上,2、P细快130次/分以上者,3、面色苍白或青紫者,4、R浅快30次/分以上者,5、伤口出血者,各种麻醉术后病人观察全麻术后病人观察：,8,各种麻醉术后病人观察,腰硬外麻的观察,严密观察生命体征,术毕每小时测一次生命体征，连测4次至平稳，,去枕平卧6小时,。,如出现低血压、面色发绀，意识丧失警惕并发,全脊麻,严重可引起呼吸心跳骤停。,各种麻醉术后病人观察腰硬外麻的观察,9,各种麻醉术后病人观察,颈丛臂丛麻醉术后观察,测一次生命体征,术后伤口,局麻术后观察,测一次生命体征,观察伤口敷料,各种麻醉术后病人观察颈丛臂丛麻醉术后观察,10,外科常见引流管的观察,胸腔闭式引流：,【定义】,胸腔闭式引流是胸外科应用,较广的技术，以重力引流为原理，,使液体、血液和空气从胸膜腔排,出，并预防其反流，重建胸膜腔,正常的负压预防纵隔移位，是治,疗脓胸、血气胸的有效方法。,外科常见引流管的观察胸腔闭式引流：,11,外科常见引流管的观察,胸腔闭式引流：,【观察要点】,1.观察生命体征变化。,2.观察引流管是否通畅，引流液,的颜色、量、性状及水柱波动情况。,3.观察引流管处伤口情况,。,外科常见引流管的观察胸腔闭式引流：,12,外科常见引流管的观察,胸腔闭式引流：,【护理措施】,1.术后病人通常为,半卧位,。,2.维持引流系统的密闭。水封瓶应置于病人,胸部水平下60cm100cm,，搬运病人时，先,用,两把止血钳双重,夹住胸腔引流管，再把引,流瓶置于床上，搬运后先把引流瓶放置低于,胸腔的位置，再松开止血钳。,外科常见引流管的观察胸腔闭式引流：,13,外科常见引流管的观察,胸腔闭式引流：,【护理措施】,3.严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。,4.,定时挤压,引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞,5、妥善固定引流管，放止滑脱和移位,。,外科常见引流管的观察胸腔闭式引流：,14,外科常见引流管的观察,胸腔闭式引流：,【护理措施】,6.密切观察引流量、颜色和性质：,出血量,多于200ml/h,，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，,提示有活动性出血,的可能，及时通知医生。,7.留置胸腔引流管期间，应鼓励病人,咳嗽和深呼吸,。,8.当病人生命体征平稳时，允许病人在床上或床下活动。,外科常见引流管的观察胸腔闭式引流：,15,外科常见引流管的观察,胸腔闭式引流：,9、拔管后观察要点：,胸腔引流管安置48小时后，如胸片示肺已完全复张，24,小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，,可考虑拔出胸腔引流管。,拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，,检查引流口覆盖情况，有无渗血渗液等。,外科常见引流管的观察胸腔闭式引流：,16,外科常见引流管的观察,腹腔引流管,【定义】,是在腹腔内放置一引流物,（管或条）将液体等引流至,体外的一种引流术，一般在,渗出最多处，位置较低处,放置。,外科常见引流管的观察腹腔引流管,17,外科常见引流管的观察,腹腔引流管,【护理措施】,1.向病人解释置管的目的和注意事项，,取得合作。,2.引流管应,妥善固定,，防止扭曲、受,压、折叠，避免导管脱出。,3.注意观察腹腔引流管的,引流量,性状、颜色,并做好记录。,外科常见引流管的观察腹腔引流管,18,外科常见引流管的观察,腹腔引流管,【护理措施】,4.长期置管者，每周更换无菌引流袋,12次。引流管周围皮肤保持清洁干燥。,5.引流管应分清每条管道在腹腔内放置的,部位，,写明标签,，贴在管壁上便于观察。,6.置管期间还应观察和倾听病人主诉。,.,外科常见引流管的观察腹腔引流管.,19,外科常见引流管的观察,泌尿外科引流管,【护理措施】,1.留置尿管的病人，每日应用0、05%的碘,伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日两次,2.带管卧床的病人，引流管的长度应合适，,避免因翻身等活动造成引流管的脱出。,。,外科常见引流管的观察泌尿外科引流管,20,外科常见引流管的观察,泌尿外科引流管,【护理措施】,3.尿液引流袋每日更换，严格无菌操作。,4.移动病人时应注意引流管、引流袋的位置，,防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。,外科常见引流管的观察泌尿外科引流管,21,外科常见引流管的观察,泌尿外科引流管,【护理措施】,5、留置尿管观察引流液的颜色、性质及量。保持引流通畅，勿打折。引流不畅时可适当挤压，在允许范围内可对管腔进行冲洗。,6.插管后按气囊注入量要求注入气体或液体，拔管时将囊内气体或液体抽出后在拔出导管。,外科常见引流管的观察泌尿外科引流管,22,外科常见引流管的观察,脑室穿刺引流,【定义】,脑室穿刺引流术是经颅骨钻孔或锥孔,穿刺侧脑室，放置引流管，脑脊液引,流至体外。治疗脑室内出血、颅内出,血破入脑室、急性颅内压增高的一种,重要手术方法。,外科常见引流管的观察脑室穿刺引流,23,外科常见引流管的观察,脑室穿刺引流,【护理措施】,1.严密观察病情变化 观察病人的,意识状态、瞳孔、,生命体征的变化。如有异常及时通知大夫。,2.引流管的固定 引流管固定于床头，适当限制病人头,部的活动范围，以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。,引流管的最高处距侧脑室的距离为,1015cm。,外科常见引流管的观察脑室穿刺引流,24,外科常见引流管的观察,脑室穿刺引流,【护理措施】,3,.保持引流通畅 加强引流管护理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。,4.观察脑室引流液的,颜色、性状和量,。保持引流液,匀速外滴,。,如有异常及时通知大夫。,外科常见引流管的观察脑室穿刺引流,25,外科常见引流管的观察,脑室穿刺引流,【护理措施】,5.预防感染 头部敷料保持清洁干燥，每日更换头部治疗巾。,6.健康指导 给予清淡、易消化饮食，保持大便通畅，避免用力，必要时使用缓泻剂。保持患者情绪稳定。,外科常见引流管的观察脑室穿刺引流,26,外科常见引流管的观察,T管引流,【定义】,胆总管探查术后放置T型管，主要,目的是胆道减压、预防术后胆漏、,术后胆管狭窄及术后经T管处理,胆道残余结石等。,外科常见引流管的观察T管引流,27,外科常见引流管的观察,T管引流,【,观察要点】,1.观察T管是否通畅及引流液的,颜色、性质和量。,2.观察T管周围有无胆汁渗漏及,皮肤破溃、感染的发生。,外科常见引流管的观察T管引流,28,外科常见引流管的观察,T管引流,【护理措施】,1.保持管引流通畅，用贴膜以C或S型固定，防止牵拉脱出。引流管不能扭曲、受压，引流袋低于切口平面以下，下床活动时引流袋应置于胆囊水平以下。,2.观察、记录引流液的,颜色、性质和量,。,外科常见引流管的观察T管引流,29,外科常见引流管的观察,T管引流,【护理措施】,3.严格无菌操作，每日更换引流袋，更换时常规消毒接口。,4.注意观察及保护造口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用皮肤保护膜保护。,5.注意观察病人有无腹胀、黄疸、食欲情况及大便颜色以了解胆管通畅情况，及时与医师联系。,外科常见引流管的观察T管引流,30,外科常见引流管的观察,T管引流,【护理措施】,6.注意观察病人生命体征及腹部体征的变化。,7.管引流时间约714天，拔管后继续观察,腹痛、发热、黄疸、,食欲及大便颜色变化。,外科常见引流管的观察T管引流,31,外科病人夜间病情观察,夜间人体处于睡眠状态,新陈代谢最低,脑部供氧,量少,危重病人在这个时候最容易发生变化.据统,计夜间死亡人数占死亡总数的,6 7.6%,，由此可,见,加强夜间病人的观察及护理,以便早期发现病,情变化,及时进行相应处理,是极为重要的,。,外科病人夜间病情观察,32,外科病人夜间病情观察,注意意识与表情的改变,注意呼吸、脉搏、血压的改变,注意保持引流管通畅,注意手术切口的渗血情况,疼痛,外科病人夜间病情观察注意意识与表情的改变,33,胸部损伤,泌尿损伤,颅脑损伤,腹部损伤,胸部损伤泌尿损伤颅脑损伤腹部损伤,34,外科护理记录应注意的问题,护理记录应遵照的原则：,及时性、客观性、连续性、完整性。,要求护士做到：,3个随时；3个重点；3个不能有,外科护理记录应注意的问题护理记录应遵照的原则：,35,外科护理记录应注意的问题,3个随时,病情变化随时记录,发现护理问题随时记,特殊检查、治疗用药、,手术前后随时记,外科护理记录应注意的问题病情变化随时记录发现护理问题随时记特,36,外科护理记录应注意的问题,3个重点,重点记录客观事实,重点记录护理行为,重点记录确实做过的事,外科护理记录应注意的问题重点记录客观事实重点记录护理行为重点,37,外科护理记录应注意的问题,3个不能有,主观描述、判断、结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其辞记录不能有,外科护理记录应注意的问题主观描述、判断、结论不能有自相矛盾的,38,感谢聆听！,感谢聆听！,39,