心脏手术后妊娠分娩课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏手术后的妊娠问题,北京大学第一医院,妇产科,赵瑞琳,心脏手术后的妊娠问题,1,近年来心脏外科的发展 心脏病患者手术治疗增加,由于对心脏检查技术手术技巧不断提高术后患者心功能大为改善,育龄妇女心脏手术后妊娠者增加,近年来心脏外科的发展 心脏病患者手术治疗增加,2,一、妊娠的指征,心脏手术后育龄妇女能否承受妊娠：根据,心脏病种类,心脏手术方式 综合判断,手术后的心功能状态,一、妊娠的指征心脏手术后育龄妇女能否承受妊娠：根据,3,心脏病种类,先,天性心脏病,后天性心脏病,心脏移植,每类心脏病手术后妊娠指征，各有其自,身特点及特殊要求,心脏病种类 先天性心脏病,4,但基本条件：心脏的功能状况,患者无自觉症状,心功能,级,不同心脏病特殊条件,但基本条件：心脏的功能状况,5,（一）先天性心脏病,1.先天性心脏病种类,常见：室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭,其次：法洛四联症,肺动脉狭窄,主动脉狭窄,（一）先天性心脏病1.先天性心脏病种类,6,2.先天性心脏病手术后能妊娠指征,室间隔缺损,幼年隔修补术,术后正常,房间隔缺损 体力活动无气急紫绀,动脉导管未闭,导管结扎术 可安全通过妊娠分娩,肺动脉瓣狭窄,手术,主动脉狭窄,2.先天性心脏病手术后能妊娠指征,7,3.先天性心脏病术后妊娠时机,术后23年有可能出现远期并发症（再通、,再狭窄），,故术后妊娠时机以术后23年内未出现并发,症时为宜。,3.先天性心脏病术后妊娠时机,8,4.先心孕妇不论手术与否妊娠后出现的问题及处理,心率明显加快,紫绀 心衰症状,胸闷,应及时行人工流产终止妊娠,复杂畸形，目前尚不能满意矫正者，,无论是否通过手术矫正 均不宜妊娠,4.先心孕妇不论手术与否妊娠后出现的问题及处理 心,9,法洛四联症,术前未发现有明显的右 左分流，无紫绀,经手术完全矫正后生活基本正常，体力活动,无气急，发绀。,基本上可考虑妊娠,法洛四联症 术前未发现有明显的右 左分流，无紫绀,10,但在确定妊娠指征的体检中,要检查有无发绀征象,拍胸片,心电图,心脏负荷试验,但在确定妊娠指征的体检中,11,法洛四联症如仅做过部分矫正手术或完全性矫正手术后出现：,肺动脉狭窄解除不满意,心室水平仍有残余分流,术后仍有气急、发绀症状,则不宜妊娠,法洛四联症如仅做过部分矫正手术或完全性矫正手术后出现：,12,（二）后天性心脏病,1.风湿性心脏瓣膜病,后天性心脏病中采用手术治疗最多的病种,二尖瓣狭窄或关闭不全 最常见,主动脉瓣狭窄或关闭不全 次之,（二）后天性心脏病1.风湿性心脏瓣膜病,13,2.风心心脏手术种类,二尖瓣分离术,瓣膜成形术,人工心脏瓣膜置换术,14,二尖瓣分离术后效果好的妇女,宜在手术后1年左右尽早妊娠,（因心脏瓣膜病变是进行性的）,15,人工心脏瓣膜置换术,i）瓣膜材料：生物瓣，机械瓣,机械瓣 优点：耐久性强,缺点：终生抗凝,生物瓣 缺点：耐久性差，瓣膜本身发生,退化、钙化、破裂，,16,换瓣选择,抗凝剂使用有禁忌者（有出血疾病）,儿童不配合抗凝治疗,希望生育者（抗凝剂可导致流产）,应选择换生物瓣,换瓣选择,17,）,换瓣术后可妊娠指征,心脏功能改善程度,换瓣术后心功能恢复到,级。,术前心功能级，术后改善到级或仍为,级不宜妊娠,）换瓣术后可妊娠指征,18,b.术后有无并发症,换瓣术后并发症：血栓栓塞,心功能不全,出血（抗凝）,感染性心内膜炎,术后有过以上并发症，即使此次妊娠心功,能级也不宜妊娠,b.术后有无并发症,19,c.心脏大小：先心：先天心脏结构异常，心肌正常,风心：心肌几乎都有不同程度的变性,和其他病理改变,心脏明显增大：术后不见减少或反而扩大,虽然病变瓣膜已成功置换，自觉症状和体征明显改善。但心肌功能恢复常较迟缓，心脏储备功能往往比较低，影响对妊娠分娩的承受能力,。,c.心脏大小：先心：先天心脏结构异常，心肌正常,20,d.换瓣年龄及换瓣至妊娠时间,Matorras等认为,妊娠禁忌：机械瓣置换者年龄超过30岁,换瓣手术后超过5年以上妊娠,特别有心功能代偿不全、有,血栓栓塞史,d.换瓣年龄及换瓣至妊娠时间,21,心脏瓣膜置换术后妊娠时机,由于 机械瓣置换 孕期抗凝治疗,生物瓣 耐久性有限,宜在术后心功能有改善，瓣膜处于最佳状态时妊娠。,换生物瓣者在术后2年左右妊娠、换机械瓣者在术后23年左右妊娠,心脏瓣膜置换术后妊娠时机,22,综上所述，换瓣术后妇女能否妊娠与分娩必须从以上五个方面具体情况，具体对待，综合分析处理,23,（三）心脏移植术后妊娠的指征,（三）心脏移植术后妊娠的指征,24,二、妊娠期注意事项,（一）先天性心脏病手术后妊娠期注意事项,动脉导管未闭,房间隔缺损，室间隔缺损修补后,法洛四联症矫正手术后,二、妊娠期注意事项（一）先天性心脏病手术后妊娠期注意事项,25,（二）心脏瓣膜手术后妊娠期注意事项,风湿性心脏病：心脏瓣膜手术后注意重点,1.心功能状况,2.换瓣术后合并症,3.抗凝剂的使用,心脏手术后妊娠分娩课件,26,1.妊娠期心功能状态的观察,二尖瓣分离术,二尖瓣成形术 不需抗凝治疗,生物瓣置换术,妊娠期：避免过多体力劳动,保证充足休息,着重观察心功能变化,二尖瓣分离术，瓣膜成形术后可能发生再狭窄,1.妊娠期心功能状态的观察,27,生物瓣置换术后可能 发生瓣膜破坏而失去正常功能,风湿性心脏病心肌大多存在不同程度病理改变,以上可导致心功能下降、恶化,生物瓣置换术后可能 发生瓣膜破坏而失去正常功能,28,对心脏手术后孕妇监测：,术后：妊娠初期做EKG,超声心动图，了解心功能,状态，为以后心功能变化做对照,内科、产科医生共同监护,每次产前检查做EKG,产前检查次数比正常孕妇勤，视心功能情况决定,是否需住院，孕20周前，2周查一次，孕20周以,后，每周查一次,对心脏手术后孕妇监测：,29,孕早期心功能,级或以上 终止妊娠（应在孕3个,月内做）,孕中期心功能状况明显下降不允许继续妊娠，终止,妊娠（剖宫取胎）,不主张药物引产，可引起宫缩和感染，增加心脏负,荷,能继续妊娠：加强孕期保健：休息、情绪、营养、,定时产前检查、预防贫血、上感和妊娠高血压疾,病，,每周查凝血酶原时间及时调整抗凝剂的应用,孕早期心功能级或以上 终止妊娠（应在孕3个,30,对胎儿的监测,孕中期每月一次子宫B超监测胎儿生长发育,孕25,27周做彩超发现胎儿畸形、死胎及时终,止妊娠,孕36,37周，应收入院待产,有些患者应在32周收入院观察，每天应数脉搏,四次，注意心房纤颤 引起心衰先兆,一旦出现心房纤颤可用药物治疗或电除颤,经过治疗不见好转或恶化，可在妊娠期间急诊,换瓣手术,对胎儿的监测,31,产褥期：,休息,严密观察T、P、B.P、R,产后至少住院两周,产后抗生素应用一周,心功能,级可母乳喂养,心功能级或以上不能母乳喂养,退奶（芒硝、焦麦芽、溴隐亭，不能用,雌激素）,产褥期：,32,2.换瓣术后并发症：,血栓栓塞,瓣周漏,人工瓣膜感染性心内膜炎,充血性心力衰竭,出血,溶血,瓣膜功能失灵,2.换瓣术后并发症：,33,3.妊娠期抗凝药物应用：防止血栓栓塞的发生。,生物瓣需要抗凝治疗36个月,机械瓣：需要终生抗凝,心脏手术后妊娠分娩课件,34,国内外抗凝药物,）香豆素类:,代表药物华法林（苄丙酮香豆素）和新抗,凝片。,国内外抗凝药物,35,华法林用法：初次剂量1012.5mg，第2日维持量,5mg。,用药后 1224小时出现药物作用，,12天作用高峰，半衰期较长4050小时。,新抗凝片：初次剂量 45mg，第2日维持量为5mg。,华法林用法：初次剂量1012.5mg，第2日维持量,36,）肝素：,主要缺点：静脉给药，长期使用不方便，,孕期活动受影响，易发生静脉炎、败血症,舌下口服无效,肌注易发生肌肉血肿,皮下注射作用慢，但较持久，但不能有,效地预防塞与瓣膜血栓形成,主要用法：静脉给药,用量0.50.7mg/kg+5%葡萄糖20ml静注，起作用快，半衰期0.52.0小时，排泄快。,）肝素：主要缺点：静脉给药，长期使用不方便，,37,合理的妊娠期抗凝方案：,妊娠前3个月及分娩前2周应用肝素,妊娠其他时间口服华法林,38,）血小板祛凝集药,常用乙酰水杨酸（阿司匹林）,双嘧达莫（潘生丁）,阿司匹林：剂量300,600mg/天 口服，,由胃肠吸收，,生物利用率68%。,服药12小时达血药浓度最高峰。,）血小板祛凝集药,39,潘生丁：对血小板的第一相聚集及第二相聚集均有作用。抑,制磷酸二酯酶，增加血小板的环磷腺苷，还直接抑,制环氧酶或血栓素A,2,的合成。口服吸收快，血浆,半衰期为23小时，宜每天口服4次，每次75,100mg。,阿司匹林：每日300mg+潘生丁25 100mg 4次/日效,果更好,副作用：潘生丁对母婴无大影响,有心绞痛者可加重心绞痛的发作,目前对阿司匹林、潘生丁预防血栓栓塞的使用价值,有争议，目前只做孕期阶段用药，孕早期及临产前,用,潘生丁：对血小板的第一相聚集及第二相聚集均有作用。抑,40,抗凝方法：整个孕期用香豆素类,）,阴道分娩可在预期分娩前2472小时停用,）,分娩时间不易确定者：可在分娩前46小时,静脉注射 VitK,1,20mg以终止抗凝作用,）,剖宫产术前2448小时停用抗凝药，若凝血,酶原时间不正常，术前46小时用VitK,1,）,产后或术后24小时后再恢复抗凝,孕早期用肝素，中晚期改用香豆素类药物，妊娠最,后3天3周再用肝素,孕早期及临产前3天用阿司匹林加潘生丁，其余时,间用香豆素类药物,抗凝方法：整个孕期用香豆素类,41,抗凝治疗合并症,主要并发症：出血,抗凝治疗合并症,42,三、分娩方式选择,心脏手术后妊娠与正常妊娠：在产程方面无明显差异,阴道分娩：心功能级，孕期经过良好、胎儿产,科情况无异常，可阴道分娩,剖宫产：目前国内普遍认为心脏手术后妊娠剖宫,产为首选分娩方式,三、分娩方式选择 心脏手术后妊娠与正常妊娠：在产程,43,麻醉：持续硬膜外，最佳方案,（一）效果好，止痛，肌肉放松,（二）下肢血管扩张减少回心血量,心功能欠佳：局麻或静脉复合麻醉，,避免血压下降，母儿缺血缺氧,换瓣患者长期应用抗凝药：防止穿刺,硬膜外血肿,麻醉：持续硬膜外，最佳方案,44,四、产时及产褥期注意事项,（一）重视心脏手术后孕产妇临产时的心理因素,（二）对心脏瓣膜术后的孕产妇注意抗凝及主要并,发症,1.抗凝治疗,2.注意并发症及处理,出血 血栓拴塞,心力衰竭,（三）心脏手术后妊娠者的避孕绝育问题,四、产时及产褥期注意事项（一）重视心脏手术后孕产妇临产时的,45,