[医学保健]一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。,http:/ 浏览免费 下载后可以编辑修改。医学精品课件,1,一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护,山西省人民医院,抗菌药物专业 临床药师,一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护,2,病例介绍,病例介绍,3,患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。,查体：,体温38.4，血压126/91 mmHg，神志浅昏迷，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。,既往史：,高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。,CT：,脑积水。,胸片：,双肺炎症。,肝肾功能及凝血功能正常。,患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外,4,入院诊断,脑积水,脑出血,脑室外引流术后,颅内感染,肺部感染,高血压,入院诊断,5,临床治疗及药学监护过程,入院后行,穿刺引流术，并,给予抗感染治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。,临床治疗及药学监护过程 入院后行穿刺引流术,6,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师建议,结果,1-3,行气管切开术，腰椎穿刺术，腰大池置管引流术和左侧侧脑室额角穿刺外引流术。脑脊液,WBC 41010,6,/L，,RBC 133010,6,/L,血WBC 16.7810,9,/L，Neut%78.2%,常规头孢类抗感染，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗,根据患者院外手术史及查体情况，建议医生在留取细菌培养标本，经验性抗感染的同时，联用氟喹诺酮类药物抗感染,医生采纳。,头孢孟多,2g q8h,环丙沙星,0.2g q12h,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果1-3行气管切开,7,细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。,常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及革兰氏阴性杆菌。,针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段，应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。,常选择,广谱杀菌剂,或,联合应用,抗菌药物。,细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌,8,住院天数,临床相关状况,临床治,疗措施,药师建议,结果,3-6,血培养(-),连续三天痰培养：,阴沟肠杆菌+,（S：亚胺培南、美罗培南）,血WBC 13.2110,9,/L，,Neut%90.4%,考虑采用碳青霉烯类药物抗感染。,患者呈浅昏迷-朦胧状，考虑亚胺培南/西司他丁容易引起嗜睡、癫痫、抽搐等症状，建议换用神经系统副作用较小的同类药物美罗培南抗感染治疗。,医生采纳。美罗培南 1g q12h,住院天数临床相关状况临床治药师建议结果3-6血培养(-)考虑,9,阴沟肠杆菌,产AmpC酶的肠杆菌科细菌，,对头孢菌素、头霉素和克拉维酸,天然,耐药。,治疗药物选择,1.碳青霉烯；,2.头孢及酶抑制剂；,3.替加环素,阴沟肠杆菌,10,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师考虑,6,脑脊液,细菌培养：,阴沟肠杆菌,（S：亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）,美罗培南 2g q8h,符合中枢神经系统抗感染治疗原则。,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师考虑6脑脊液细菌培养：阴,11,中枢神经系统感染的治疗原则：,透过血脑屏障,对怀疑或业已证实的细菌有效,在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大,联合用药，选择有协同作用,-内酰胺类+氟喹诺酮类,中枢神经系统感染的治疗原则：透过血脑屏障,12,能通过正常血脑屏障的抗菌药物：,氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑,大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：,青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类,不能通过血脑屏障抗菌药物：,氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)-神经外科感染的防治,能通过正常血脑屏障的抗菌药物：,13,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师建议,结果,7-10,体温正常，神志呈朦胧-清楚状，双肺呼吸音粗，痰鸣音较前减少。血WBC 9.9410,9,/L，,Neut%72%,继续美罗培南2g q8h抗感染治疗。,患者长期住院使用广谱抗菌药物，应注意腹泻及二重感染出现的可能性，建议护士加强口腔护理，,补充肠道生态菌群,并密切观察患者病情变化。,医生采纳。,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果7-10体温正常,14,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师建议,结果,20,三次痰培养,(-)，脑脊液培养(-)，血培养(-)。,脑脊液WBC 1010,6,/L，,RBC 0,血WBC 9.410,9,/L，Neut%72.8%,美罗培南,2g q8h,建议进行降阶梯的抗感染治疗，将美罗培南替换为头孢类抗菌药物。,医生考虑患者病情复杂，颅内感染治疗难度较大疗程较长，部分采纳建议，同意将美罗培南减量为1g q8h。,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果20三次痰培养美,15,降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy),第一阶段,抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。,第二阶段,当病情得到控制、临床症状改善，再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生，并优化成本效益比。,目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy),16,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师建议,结果,20-23,四次痰培养：,嗜麦芽窄食单胞菌+,（S：左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素），,热带念珠菌+,（S：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶），血WBC 10.4210,9,/L，Neut%73.3%,根据药敏结果选择口服氟康唑150mg qd，口服复方新诺明2片 bid抗感染治疗。,考虑口服复方新诺明的杀菌活性有限，建议加用左氧氟沙星加强对嗜麦芽窄食单胞菌的杀菌活性。,尽可能避光使用,，并保证静滴时间。,医生采纳。,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果20-23四次痰,17,嗜麦芽窄食单胞菌,糖非发酵革兰阴性杆菌,条件致病菌，广泛分布于人体和自然界。感染发病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受损的病人中检出率明显增加，是引起肺炎、脑膜炎、心内膜炎、泌尿系和伤口感染及败血症的重要致病菌之一。,嗜麦芽窄食单胞菌,18,嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择,天然耐药：,青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类,治疗首选：,SMZ-TMP,替换：,替卡西林-克拉维酸（TC-CL）,或氨曲南替卡西林-克拉维酸,亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶,TC-CL+SMZ-TMP,TC-CL+CIP（环丙沙星）体外具协同作用,替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌活性,Sanford Guide 第37版,嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择天然耐药：青霉素类、头孢菌,19,热带念珠菌,是深部真菌感染中常见的条件致病菌。,25-35的念珠菌感染为热带念珠菌。,多见于年老体弱，长期应用抗菌药物，基础疾病，应用激素，免疫功能受到抑制损害的患者。,易受感染的部位为呼吸道、泌尿道以及血行播散。,热带念珠菌,20,念珠菌感染抗菌药物选择,非中性粒细胞缺乏患者感染侵袭性念珠菌病，治疗首选,氟康唑和棘白菌素类,。,IDSA 念珠菌病指南（2009年）,Clin Infect Dis2009,48(5):503.,念珠菌感染，首选氟康唑和两性霉素B氟胞嘧啶,抗菌药物临床应用指导原则-深部真菌感染,念珠菌感染抗菌药物选择 非中性粒细胞缺乏患,21,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师建议,结果,28,体温正常，神志呈朦胧-清楚状，可自主睁眼及遵嘱握手，四肢可动，双肺呼吸音稍粗，痰鸣音较前减少，脑脊液颜色清亮，细菌培养(-)，,WBC 810,6,/L，,RBC 410,6,/L，,血WBC 9.210,9,/L，,Neut%65.2%,美罗培南的治疗剂量减小至2g qd,根据药代动力学及药效学参数，建议减小单次给药剂量，增加给药次数，并将溶媒剂量由250ml减少为100ml。,医生采纳。,改为美罗培南1g q12h,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果28体温正常，神,22,医学保健一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护课件,23,住院天数,临床相关状况,临床治疗措施,药师建议,结果,34,患者体温正常，神志呈朦胧-清楚状，可自主睁眼及遵嘱握手，气管切开，四肢可动，双肺呼吸音稍粗，痰鸣音较前减少，脑脊液颜色清亮，两次脑脊液细菌培养(-)，拔出外引流管，引流管尖培养(-)，痰培养结果为,热带念珠菌+,（S：同前）。,血WBC 8.710,9,/L，,Neut%66%。,家属要求出院,转回当地医院进一步手术治疗。,继续口服抗真菌药物。,患者接受。,住院天数临床相关状况临床治疗措施药师建议结果34患者体温正常,24,患者住院期间血常规白细胞数变化图,患者住院期间血常规白细胞数变化图,25,患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图,患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图,26,患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化图,患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化图,27,小结,本例患者为外院术后、气管插管及气管切开、应用抗菌药物、腰椎穿刺及引流管放置等侵入性操作和入住ICU的患者，这些都是引起多重耐药细菌及真菌感染的高危因素。,经采用重拳出击和联合抗感染治疗，如,头孢菌素,类与氟喹诺酮类，复方新诺明与左氧氟沙星，对于极易产生多重耐药的细菌，达到较好的治疗效果。,本例患者的药学监护，基本成功。,小结 本例患者为外院术后、气管插管及气管,28,体会,深入医生、护士的一线临床，掌握患者的病情变化，与医生交流及时调整优化治疗方案，评价治疗效果，减少不良反应，才能最大程度地运用药学资源为临床诊疗提供依据和服务。,安全、有效、经济,体会 深入医生、护士的一线临床，掌握患者的,29,谢 谢！,谢 谢！,30,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。,急性肾小球肾炎治疗：,本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。,一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。,二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议