困难气道处理流程课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,困难气道处理流程,困难气道处理流程,1,一、困难气道的定义,具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。,1,、困难面罩通气,2,、困难气管内插管,一、困难气道的定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面,2,1,、困难面罩通气,（,Difficult Mask Ventilation,DMV,）,麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和,/,或合适的通气，（吸入纯氧,SpO2 92%,）。,常见原因,：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。,1、困难面罩通气（Difficult Mask Venti,3,1,、困难面罩通气,（,Difficult Mask Ventilation,DMV,）,面罩通气不足的体征：,看不到或不适当的胸部运动，,听不到或不适当的呼吸音，,听诊有严重梗阻体征，,紫绀，,胃胀气或胃扩张，,SpO2,降低，,没发现或不适当的呼末,CO2,，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，,缺氧和高,CO2,相关的血流动力学改变，如：高血压、心动过速、心律失常。,1、困难面罩通气（Difficult Mask Venti,4,2,、困难气管插管,(Difficult Intubation,，,DI),困难喉镜显露,：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分,困难气管插管,：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力，更换喉镜片或调换操作者,插管失败,：多次插管努力后未能插入气管导管,2、困难气管插管 (Difficult Intub,5,根据有无,困难通气,将困难气道又分为：,非急症气道,：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。,急症气道,：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。,根据有无困难通气将困难气道又分为：,6,麻醉前评估,，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。,了解病史：,打鼾、睡眠呼吸暂停综合征、气道手术史、头颈部放疗史等。,体检评估气道：,6,种常用方法。,麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困,7,临床常用困难气道检查方法：,一、咽部结构分级（,Mallampati,分级）,I,级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓,II,级：可见软腭、咽腔、悬雍垂,III,级：仅见软腭、悬雍垂基底部,IV,级：看不见软腭,III,级，特别是,IV,级属困难气道,临床常用困难气道检查方法：一、咽部结构分级（Mallampa,8,临床常用困难气道检查方法：,二、张口度,（,Interincisor Distance,）,上下门齿间距小于,3cm,三、甲颏距离,（,Thyromental Distance,）,头伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。,成人,6cm,或三横指，提示困难。,四、下颚前伸幅度,（,Relation of maxillary and mandibular incisors,）,下门齿前伸能否超出上门齿,五、颅颈运动幅度,（,Range of motion of head and neck,）,临床常用困难气道检查方法：二、张口度（Interinciso,9,临床常用困难气道检查方法：,六、喉镜显露分级,（,Laryngoscopic view grading system,）,I,级：可见大部分声门,II,级：只见声门的后缘,III,级：只见会厌,IV,级：会厌也看不见,临床常用困难气道检查方法：六、喉镜显露分级,10,其它提示困难气道的因素：,上门齿过长、,小下颌、,上颚高度拱起变窄,?,、,下颚空间顺应性降低,?,、,颈短粗、,肥胖、,肢端肥大症,其它提示困难气道的因素：上门齿过长、,11,困难气道工具,非急症气道工具：目标是,微创,急症气道工具：目标是,救命,困难气道工具,12,非急症气道工具,常规直接喉镜,可视喉镜：,Glidescope,Truview,等，声门易显露、插管时要借助管芯,管芯类：硬质管芯、可调节弯曲度的管芯，插管探条。,光棒,可视硬质管芯：视可尼,喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩,纤维气管镜,非急症气道工具常规直接喉镜,13,可视喉镜,Truview Glidescope,可视喉镜,14,光棒,光棒,15,视可尼,视可尼,16,喉罩,喉罩,17,纤维气管镜,纤维气管镜,18,急症气道工具,面罩正压通气,喉罩,食管,-,气管联合导管,环甲膜穿刺置管和通气装置,急症气道工具面罩正压通气,19,环甲膜穿刺装置,食道气管联合导管,环甲膜穿刺装置,20,建议：,每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱，结合本科情况调整，但应,至少有一种急症气道工具,。,设备车或箱内还应备好各种型号气管导管、面罩、通气道、以及简易呼吸器；,另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。,专人负责、定期检查并补充更换设备。,建议：每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱，结合本科情况调整，,21,二、困难气道处理流程,（一）已预料的困难气道,（二）未预料的困难气道,二、困难气道处理流程（一）已预料的困难气道,22,（一）已预料的困难气道（,1,）,1),告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上,签字,；,2),确保至少有一个对困难气道,有经验,的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；,3),麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个,备选方案,，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，,首选微创,方法；,（一）已预料的困难气道（1）1)告知患者这一特殊风险,23,（一）已预料的困难气道（,2,）,4),在气道处理开始前进行,充分面罩吸氧,；,5),尽量选择清醒气管插管，保留,自主呼吸,，防止可预料的困难气道变成急症气道；,6),在轻度的镇静、镇痛和,充分的表面麻醉,下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；,7),能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；,（一）已预料的困难气道（2）4)在气道处理开始前进行充分面,24,（一）已预料的困难气道（,3,）,8),显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。,9),在困难气道处理的整个过程中要确保,通气和氧合,，密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至,90,时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；,10,）,反复三次以上,未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。,（一）已预料的困难气道（3）8)显露不佳者，可采用常规喉镜,25,困难气道处理流程课件,26,纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；,麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，（吸入纯氧SpO2 92%）。,急症气道工具：目标是救命,麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。,插管成功的鉴别：应采用呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。,8)显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；,下颚空间顺应性降低?、,困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分,I级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓,麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。,喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩,7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。,6)采用上述的急症气道的工具和方法。,五、颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck）,（Relation of maxillary and mandibular incisors）,插管失败：多次插管努力后未能插入气管导管,非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。,4)在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；,6)采用上述的急症气道的工具和方法。,（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道）（2）,或传统的经鼻盲探插管等；,尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；,（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道）（2）,头伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。,喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩,麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。,纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；,I级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓,头伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。,I级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓,另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。,临床常用困难气道检查方法：,（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道）（,1,）,1),主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；,2),在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行,通气试验,，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。,3),对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于,92,，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。,纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；插管失败：多次插管努力后未能插,27,（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道）（,2,）,4),对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，,呼叫,上级或下级医师来协助。,5),同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。,6),采用上述的急症气道的工具和方法。,7),考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。,（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道）,28,困难气道处理流程课件,29,插管成功的鉴别,：,应采用,呼气末二氧化碳,监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。,插管成功的鉴别：应采用呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜,30,麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症，同时还应了解每种工具的禁忌症。在处理困难气道时，要选择,自己最熟悉和有经验的技术,。,麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症，同时,31,