三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三级综合医院等级复评审,标准解读及实施策略,三级综合医院等级复评审,1,报告提纲,一、三级综合医院评审标准解读,二、三级综合医院评审方法解析,三、三级综合医院评审中主要问题,四、迎接评审的应对策略,报告提纲一、三级综合医院评审标准解读,2,一、三级综合医院评审标准解读,1、评审标准实施细则基本结构,共设置7章73节378条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章共,6,节,36,条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构第一,3,2,、评审分类指标构成,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置,规划的定位和要求,二、医院内部管理机制科学规范,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,四、应急管理,五、临床医学教育,六、科研及其成果推广,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务,二、门诊流程管理,三、急诊绿色通道管理,四、住院、转诊、转科服务流程管理,五、基本医疗保障服务管理,六、患者的合法权益,七、投诉管理,八、就诊环境管理,2、评审分类指标构成第一章 坚持医院公益性,4,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后,发生错误,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,十、患者参与医疗安全,第三章 患者安全,5,一、质量与安全管理组织,二、医疗质量管理与持续改进,三、医疗技术管理,四、临床路径与单病种质量管理,与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进,七、麻醉管理与持续改进,八、急诊管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十一、中医管理与持续改进,十二、康复治疗管理与持续改进,十三、疼痛治疗管理与持续改进,、,十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）,十五、药事和药物使用管理与持续改进,十六、临床检验管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,十八、医学影像管理与持续改进,十九、输血管理与持续改进,二十、医院感染管理与持续改进,二十一、介入诊疗管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十三、临床营养管理与持续改进,二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）,二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）,二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进,二十七、病历（案）管理与持续改进,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、质量与安全管理组织十四、精神科疾病的管理与持,6,第五章 护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系,二、护理人力资源管理,三、临床护理质量管理与改进,四、护理安全管理,五、特殊护理单元质量管理与监测,第六章 医院管理,一、依法执业,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划,四、人力资源管理,五、信息与图书管理,六、财务与价格管理,七、医德医风管理,八、后勤保障管理,九、医学装备管理,十、院务公开管理,十一、医院社会评价,第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理,7,第七章 日常统计学评价,第一节 医院运行基本监测指标,第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标,第三节 单病种质量指标,第四节 重症医学（,ICU,）质量监测指标,第五节 合理用药监测指标,第六节 医院感染控制质量监测指标,三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略课件,8,3、评审重点,（1）急危重症患者就诊管理：,预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种,流程规范；紧急抢救及急会诊,（2）费用控制管理：,医保患者费用管理；药品占总收入比例,（3）患方知情权和选择权：,医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意,度调查,3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：,9,（4）投诉管理：,纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；,第三方调解,（5）严格执行查对制度：,患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前,患者、部位及术式核对,（6）关键交接流程管理：,产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续,（7）腕带识别管理：,制度及使用情况,（4）投诉管理：,10,（8）急危重患者抢救：,执行医嘱；病史记录,（9）手术安全核查：,术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士,三方核查记录,（10）手术部位识别管理：,制度；标识,（11）手卫生管理：,监管；流程；记录,（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：,制度；标识；规范,（8）急危重患者抢救：,11,（13）,“,危急值,”,报告管理：,制度；流程；记录；评估,（14）预防减少患者跌倒：,制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录,（15）防范与减少患者压疮发生：,制度；预案；处理流程；自查记录,（16）主动报告医疗安全不良事件：,制度；流程；途径；记录；评估,（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：,疾病防治、输血等知识宣教,（13）“危急值”报告管理：,12,（18）建立医疗质量管理组织：,质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质,量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至,少2次/年）,（19）建立医疗质量管理体系：,目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签,订责任书,（20）临床医技科室质量管理：,科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计,划；科室自评定向医院报告,（21）医疗质量管理制度：,制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、,死亡、业务学习、差错登记本）,（18）建立医疗质量管理组织：,13,（22）医疗质量管理与持续改进：,建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；,科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部,门与岗位工作人员职责,（23）医疗风险管理：,制度；流程；培训；检查,（24）手术分级管理：,分级授权制度；考评与授权；院内公示情况,（25）院感重点部门管理：,手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、,导管室等重点部门分区布局合理；管理措施,（22）医疗质量管理与持续改进：,14,（26）医院感染监测：,制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管,感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；,院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施,（27）消毒隔离管理：,符合规范要求,（28）门诊质量管理：,制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理,（29）急诊人员资质与配置：,急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职,称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合,资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备,（26）医院感染监测：,15,（30）急诊科室质量管理：,制度；岗位职责；规范流程；质量讲评,（31）急救设施和药品管理：,急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度,与程序；急诊通讯联络,（32）落实三级查房、规范诊疗行为：,制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制,品、营养品等；病史书写规范；医患沟通,（33）手术质量管理：,制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手,术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；,主动报告手术医疗安全事件,（30）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；,16,（34）择期手术管理：,制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、,讨论、小结、告知及记录；,（35）“非计划”再次手术管理：,监管、分析、反馈、制度,（36）麻醉病情评估：,麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉,访视记录,（37）重症医学科人员资质管理：,医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练,（38）重症医学科收住病种和管理：,收治范围、标准、转出程序；,“,危重程度评分,”,（34）择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；,17,（39）处方管理和用药安全：,处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评,（40）输血管理：,制度、流程、监控、贮存、输血材料管理,（41）病案输血质量管理：,管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、,完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范,（42）护理人员配置：,护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士,与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；,ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术,台比例等,（39）处方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、,18,（43）护理重点部门、重点环节管理：,重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接,记录；标本采集与运输规范；,“,危急值,”,报告和处,理流程,（44）危重患者护理常规：,制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化,并报告,（45）护理操作及常见病发症预防和处理：,熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；,病发症的预防与处理措施,（46）依法开展诊疗活动：,无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技,术；有全院性法律法规和执行记录,（43）护理重点部门、重点环节管理：,19,（47）院长管理责任制：,院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专,题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医,院管理人员职业化,（48）院科两级负责制：,每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；,院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协,调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报,质量自查表,（49）人力资源配备：,卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册,（47）院长管理责任制：,20,（50）卫技人员资质管理：,建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士,专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业,证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；,护士大专以上70%,（51）应急管理：,建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度,（52）突发事件应急预案：,制定预案，及时处理各种事件,（53）经济活动决策机制和程序：,制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大,经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析,（50）卫技人员资质管理：,21,（54）后勤保障管理：,水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设,施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部,位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；,物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理,（55）医疗废弃物管理：,有制度、规范、监管并有记录,（56）设备保养、维修：,有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；,有应急替代制度,（54）后勤保障管理：水、电、气和物资供应满足医院运行,22,二、三级综合医院评审方法解析,1,、院长总体汇报,评审专家、医院中层以上干部全部到场,汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况,评审分组情况，组长介绍,院方对接待人员分别引领,二、三级综合医院评审方法解析1、院长总体汇报 评审专家、医院,23,2,、各类资料检查,医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册,全院职工花名册、人员分类、技术职称,科室设置、中层以上干部聘任文件,党政班子会议记录,医院建设五年规划、三年工作计划、总结,大型仪器设备清单、配置分布,三年财务报表、职工工资奖金分配,各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责,2、各类资料检查 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册,24,3,、现场实地查看,科室设置、业务开展、技术准入、工作流程,床位设置、人员配备、人员资质、医护排班,设备完好、使用记录、安全防护、维护保养,制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录,4,