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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗所致恶心呕吐的防治,第1页，共45页。,化疗所致恶心呕吐的防治第1页，共45页。,化疗所致恶心呕吐,(CINV),化疗所致恶心呕吐,(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV),的危害,:,情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等,降低患者对治疗的依从性；,体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，,社会功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。,国外一项研究显示：,19%,的患者因呕吐终止进一步治疗,第2页，共45页。,化疗所致恶心呕吐(CINV)化疗所致恶心呕吐(chemoth,化疗所致恶心呕吐,(CINV),遵循指南则患者的CINV的完全缓解率为60%，而未遵循指南则降至50.7%，两组间差别明显（P=0.008）。,指南：,ASCO指南（J Clin Oncol.，31：4189）,NCCN指南（：Antiemesis）,ONS 指南（Oncolgy Nursing Society，：63）,MASCC/ESMO指南（Antiemesis Guideline ）,中国指南（肿瘤治疗相关呕吐防治指南 ）,第3页，共45页。,化疗所致恶心呕吐(CINV)遵循指南则患者的CINV的完全缓,主要内容,CINV,的发病机制,CINV,的分类,CINV,影响因素评估,CINV,的治疗,第4页，共45页。,主要内容CINV的发病机制第4页，共45页。,主要内容,CINV,的发病机制,CINV,的分类,CINV,影响因素评估,CINV,的治疗,第5页，共45页。,主要内容CINV的发病机制第5页，共45页。,呕吐的机制,致吐性刺激,呕吐中枢,胃肠道,兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐,膈肌收缩,肋间肌收缩,胃收缩,腹腔内压增加,胸腔内压增加,胃内压增加,腹肌收缩,张口,张声门,胃内容物喷出,第6页，共45页。,呕吐的机制致吐性刺激呕吐中枢胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐,CINV,的可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学受体感受区（,CTZ,）,呕吐中枢（,VC,）,神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.;10(4):629-644.,第7页，共45页。,CINV的可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学受体感受区（CTZ,CINV,的可能机制,CTZ,中存在多种不同的神经受体，主要有：,多巴胺（,D2,）受体、,毒蕈碱型胆碱能（,M,）受体、,5,羟色胺（,5,HT3,）受体、,组织胺（,H1,、,H2,）受体,阿片（,O,）受体等。,第8页，共45页。,CINV的可能机制CTZ中存在多种不同的神经受体，主要有：,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为,呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.;10(4):629-644.,多巴胺受体拮抗剂,5-HT3,受体拮抗剂,多巴,-5-HT3,受体拮抗剂,NK1,受体拮抗剂,吩噻嗪类,丁酰苯类,昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,帕洛诺司琼,第二代,甲氧氯普胺,阿瑞吡坦,福沙吡坦,沃氟匹坦,卡索匹坦,第一代,止吐药物的机理和分类,第9页，共45页。,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为Nav,主要内容,CINV,的发病机制,CINV,的分类,CINV,影响因素评估,CINV,的治疗,第10页，共45页。,主要内容CINV的发病机制第10页，共45页。,【锥体外系反应】：出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；,饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，但较易控制。,化疗所致恶心呕吐的防治,瑞士东部肿瘤中心止吐药物联合用药方案,化疗后35天 胃复安20mg30mg Po,每日12次,激活迷走神经和内脏神经,这些药物都可在一定程度上产生锥体外系兴奋作用。,激活迷走神经和内脏神经,丝裂霉素,神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢,Expert Opinion on Pharmacotherapy.,5羟色胺（5HT3）受体、,CINV治疗策略的发展,具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天,口服和静脉给予止吐药效果一样,5HT3拮抗剂能抑制小肠和结肠蠕动，故其最大副作用是便秘和腹账，发生率高达20%30%，,CINV,的分类,急性恶心,/,呕吐,迟发性恶心,/,呕吐,预期性恶心,/,呕吐,爆发性恶心,/,呕吐,难治性恶心,/,呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263,第11页，共45页。,【锥体外系反应】：出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震,CINV,的分类,急性恶心,/,呕吐,迟发性恶心,/,呕吐,预期性恶心,/,呕吐,爆发性恶心,/,呕吐,难治性恶心,/,呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263,给药后数分钟至数小时，并在给药后,5-6,小时达到高峰，多在,24,小时内缓解。,是由抗癌药物直接刺激,CTZ,或消化道的感受器而产生，临床上有关止吐剂的研究几乎都是针对这种类型。,第12页，共45页。,CINV的分类急性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）,CINV,的分类,急性恶心,/,呕吐,迟发性恶心,/,呕吐,预期性恶心,/,呕吐,爆发性恶心,/,呕吐,难治性恶心,/,呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263,化疗,24,小时后发生，常见于顺铂、卡铂、,CTX(,环磷酰胺,),、阿霉素等，可持续,57,天。,其机理不详，且治疗效果亦欠佳。,第13页，共45页。,CINV的分类急性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）,CINV,的分类,急性恶心,/,呕吐,迟发性恶心,/,呕吐,预期性恶心,/,呕吐,爆发性恶心,/,呕吐,难治性恶心,/,呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263,在前一次化疗是经历了难以控制的,CINV,后，患者在下一次化疗之前即发生的,恶心,呕吐，是一种条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率,24%65%,恶心,比呕吐常见。年轻女性易发生。,是临床上最难控制的一种。,第14页，共45页。,CINV的分类急性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）,CINV,的分类,急性恶心,/,呕吐,迟发性恶心,/,呕吐,预期性恶心,/,呕吐,爆发性恶心,/,呕吐,难治性恶心,/,呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263,即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,第15页，共45页。,CINV的分类急性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）,CINV,的分类,急性恶心,/,呕吐,迟发性恶心,/,呕吐,预期性恶心,/,呕吐,爆发性恶心,/,呕吐,难治性恶心,/,呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263,以往的化疗周期中使用预防性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐。,第16页，共45页。,CINV的分类急性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）,主要内容,CINV,的发病机制,CINV,的分类,CINV,影响因素评估,CINV,的治疗,第17页，共45页。,主要内容CINV的发病机制第17页，共45页。,CINV,影响因素评估,饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，但较易控制。一项随机研究表明，大量饮酒者,93%,有化疗反应，不饮酒或少量饮酒者仅,61%,有化疗反应。,年龄：低龄及高龄者使用多巴胺受体阻滞剂时更易发生锥体外系反应，从而影响止吐效果。,化疗史：既往化疗时有难治性呕吐者，较难控制，属个体差异。同时，随着用药次数增多，恶心呕吐程度亦加重。,第18页，共45页。,CINV影响因素评估饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，,性别：女性胃肠道反应发生率明显高于男性，尤其更年期女性。,化疗药物剂量：剂量越大，呕吐越重。,其中化疗类型、年轻、女性是,CINV,的独立风险因素,第19页，共45页。,第19页，共45页。,2004,年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立,4,个致吐风险等级,先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采用,致吐风险等级,患者呕吐发生风险,High (,高度致吐风险,),90%,Moderate (,中度致吐风险,),30-90%,Low (,低度致吐风险,),10-30%,Minimal (,轻微致吐风险,),1.5/m2,）,环已亚硝脲,氮芥,氮烯嘧胺,第22页，共45页。,各类化疗药物致吐程度分度 分度,环磷酰胺（,0.5-1.2/m2,）,阿霉素,柔红霉素,表阿霉素,中度,卡铂,（,30%60%,）放线霉素,D,丝裂霉素,米尔法兰,5,氟脲嘧啶,阿糖胞苷,第23页，共45页。,环磷酰胺（,依托泊苷（,VP-16,）,环磷酰胺（,0.5/m2,）,甲氨喋呤（,20mg,但,0.5mg/kg,),又可阻滞,5,羟色胺（,5,HT3,）受体，但其对,D2,的作用比对,5,HT3,作用强,50,倍，,在很长一段时间内做为控制化疗呕吐的首选药物。,第26页，共45页。,1多巴胺（DA）受体拮抗剂：如吩噻嗪类（甲哌氯丙嗪）、普鲁,药物名称 用法及用量,化疗所致恶心呕吐(CINV),博莱霉素,中高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束后持续应用2-3天，以预防可能的迟发性恶心/呕吐。,是由抗癌药物直接刺激CTZ或消化道的感受器而产生，临床上有关止吐剂的研究几乎都是针对这种类型。,此联合方案已成为首选的止吐方案，其特点,原因是激素类药物可增强其它止吐剂与相应受体的结合能力，此外，其又能改善一般状况并改善食欲。,（30%60%）放线霉素D,甲氰咪呱其受体为H2受体,丝裂霉素,CTZ中存在多种不同的神经受体，主要有：,其机理不详，且治疗效果亦欠佳。,但,D2,受体阻滞剂最大的副作用是产生锥体外系反应（大剂量发生率达,50%,）。这是因为当,D2,受体阻滞后，中枢内（黑质和纹状体）与多巴胺维持平衡的胆碱能（,M,）受体作用增强，产生肌张力增强的反应。,【,锥体外系反应,】,：出现,肌张力,增高、面容呆板、动作迟缓、,肌肉震颤,、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、,伸舌,、,斜颈,、呼吸运动障碍及吞咽困难；,静坐不能,，出现坐立不安、反复徘徊；,迟发性运动障碍,，出现口,舌,颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等,第27页，共45页。,药物名称 用法及用量但D2受体阻滞剂最大的,如,非那根,、,咳必清,、,阿托品,、,胃复安,、,甲硝唑,、,西米替丁,、,氯丙嗪,、,奋乃静,等。这些药物都可在一定程度上产生,锥体外系,兴奋作用。,急性张力障碍反应可用苯海拉明,20,40mg,肌注或安定,10,20mg+10%GS250-500ml,静脉注射,第28页，共45页。,如非那根、咳必清、阿托品、胃复安、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、,2.,作用于呕吐中枢的药物：,抗组织胺类，如苯海拉明和非那根，其受体为组织胺（,H1,）受体；甲氰咪呱其受体为,H2,受体,3,作用于大脑皮层药物：,如大麻类（可能作用于,O,受体或内啡肽受体
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