儿童发热的诊断与处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,厚德 精业,奉献 创新,儿童发热的诊断与处理,1、发热的定义,2、发热的病因,3、发热的临床诊断与评估,4、发热的处理,内容,作为医生，作为家长，,你遇到的最多和最棘手的问题？,孩子发烧了！,首 先,我们要,确定,是否有发烧（医学称发热）,但是,判断宝宝发热,常常会出现,两个误区,当,妈妈,看见宝宝有些不对劲时，,常常用手摸摸孩子的额头和小手来判断孩子是否发热了，,如果宝宝的皮肤发烫，妈妈就认为是发热了。,这样判断孩子发热是不准确的，,因为妈妈的手不是体温表，不能准确测量体温。,一些妈妈不用手摸孩子的额头，而是,使用体温表测量,宝宝的体温，当体温超过,37,摄氏度时，就认为孩子发热了，然后就急匆匆地带孩子去医院就诊。,发热的定义,正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方法而有所不同。,有几种不同发热定义，,常采用的发热定义是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直肠温度38,；腋温与肛温至少相差0.5，耳温与肛温相差0.74-1.34，前额化学测温与肛温相差1.2。,36-37.5,为正常体温,37.5-38,为低热,38-39,为中度发热,超过39-41,为高热,超过41,为超高热,通常以小儿,腋下体温来衡量,感染性疾病,是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。,非感染性疾病,系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。,病因,病因,某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。,物理性，如中暑,化学性，如重度安眠药中毒,机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。,上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。,发热的原因,最常见原因的是,呼吸道感染,，如上呼吸道感染、急性喉炎、,支气管炎、肺炎等；也可以由于,消化道感染,，如肠炎、细菌性,痢疾引起；传染性疾病：手足口病、麻疹、水痘、幼儿急疹、猩,红热等也可以导致发烧。,3个月4岁的孩子由于高烧，体温39可出现热性惊厥，,所以对孩子发烧应引起重视,。,发热的机理,Pyrogenic activators,外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells,内源性致热原产生细胞,EP production and releasing,内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center,体温调节中枢,Central mediators releasing,中枢性介质释放,SP elevated,调定点上移,Shivering 寒颤,Skin vasoconstriction,表皮血管收缩,体温,Heat production,产热,Heat loss,散热,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用,在体温38-40,C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。,中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。,细菌和病毒的复制直接受到抑制。,发热：朋友还是敌人？,发热的不利,代谢率增加,氧耗增加,二氧化碳产生增加,对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）,加重脑损害,使病人不舒服,易致高热抽搐,如何评估发热患儿,发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。,发热评估,临床发热的早期评估,发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。,6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少50%）、尿量减少（4片尿布）和胆汁性呕吐,。,临床发热的早期评估,提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率,60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块,2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。,临床评估,发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸,频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释,的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时,提示存,在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心,率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之,一。,脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤,弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干,燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四,肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临,床表现特异度高,为85%。,儿童发热临床评估预警分级及诊断建议,与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估,建 议,1、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和CRT，作为发热儿童的常规评估指标,。,2、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病，特别是脓毒血症休克。,3、CRT3秒，可能提示严重疾病。,发热儿童出现心率增快或CRT 3秒，需监测血压。,建 议,4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当3个月的婴儿体温38或3-6个月的婴儿体温 39即作为严重细菌感染的危险因素之一。,5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。,建 议,6、出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学期分析。,7、出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是1岁）和胸片（体温39、WBC 20*10,9,/L）,8、绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。,发热的诊断,发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。,特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。,发热的处理,当小儿发热体温在,38.5以下时,，家长应密切观察体温变化，通常不必应用退热药，如轻易退热，可降低机体抵抗力，并可掩盖病情扰乱疾病的发展规律，对诊断治疗不利。,但发热持续过久或过高，可使体内调节功能失常，人体防御感染的能力下降，不利于健康恢复，因此对高热应适时采取降温措施。,发热的处理,1、降低高热，减少机体消耗。,2、防止宝宝发生,高热惊厥,。,3、对某些危重病例（如中毒型痢疾、重症肺炎）,积极的退热处理对稳定病情有一定作用。,治疗发热的目的,需要注意的是：,不是一有发热就要作退热处理，一般只在腋下,体温38.5度以上,才作退热处理。,儿科门诊病人中，发烧病人占很大比例，尤其是晚上来医院的病人更是如此，多数由于高烧不退，家长非常着急，有些孩子在去医院的途中或在医院就诊过程中出现高热惊厥，抽搐，那么孩子高烧是先去医院还是先做些退烧处理呢？,难 题,对于高烧的孩子，家长最好先对孩子做一些降温处理，等孩子体温,有所下降后再去医院。到医院后把孩子在家中发烧情况及处理情况告知医生即可。,有些家长怕降温后会影响医生对病情的判断，但一般情况下不会影响。,把体温降至38.5以下对孩子才是安全的。,发热的处理,儿童常用的退热方法,1、,常用退热剂：包括中药、西药。中药复杂，没有相关询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。,2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用。,如何选择退热药？,阿司匹林,是一种古老的退热药，1899年开始使用，其退热作用较强，但副作用大，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用是瑞氏综合征，病死率为30%。英国明确规定，16岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。,如何选择退热药？,布洛芬,具有明显的解热镇痛作用，副作用少，适用于感染性疾病所致高热。布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次。,代表药为布洛芬颗粒，美林口服溶液等。,如何选择退热药？,对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg),口服，间隔时间4h,每天最多4次，用药不超过3天；,关于退热处理的常见临床问题,1、,儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？,多中心研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。,2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：,儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。,关于退热处理的常见临床问题,3、,高热不退时，是否可以联合应用退热剂？,方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强,方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用退热效果比单组药好。,关于退热处理的常见临床问题,4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？,安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。,5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？,阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。,关于退热处理的常见临床问题,6、发热时单纯采用物理降温是否有效？,单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。,7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？,物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。,8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？,冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。,酒精擦身降温的方法比较危险，现在基本不建议使用这,种方法，因为用酒精擦身可引起血管扩张，血容量下降，,家长掌握不好很容易令患儿休克。,重点提醒：,关于退热处理的常见临床问题,9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？,糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。,1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热,2、3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们建议转诊。,3、3个月以上的儿童体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。,4、3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg),口服，间隔时间4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次。,建 议,4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天；先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天。,5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。,6、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。,7、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。,