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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,高血压急症,第1页，共42页。,定 义,以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。,1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告JNC6和最近公布的第七次报告JNC7对高血压急症和亚急症(hytertensive emergencies and hytertensive urgencies)的定义简单明了。,第2页，共42页。,定 义,高血压急症hypertensive emergency,指血压明显升高通常舒张压达120130 mmHg以上，同时合并伴靶器官功能损害如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉夹层等，需要住院和进行静脉药物治疗。,高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如原来血压正常的妊娠期妇女、某些急性肾小球肾炎患者等。,高血压亚急症(hytertensive urgencies),是指仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害,通常不需要住院，但应立即联合使用抗高血压药物治疗,第3页，共42页。,病因,中枢神经系统异常：如脑出血、脑梗、蛛网膜下腔出血等,心血管异常：如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层别离、急性心衰等,肾脏异常：如急性肾小球肾炎、急性肾功能不全等,儿茶酚胺产生过多：如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤等,其他：如妊娠高血压、先兆性子痫、药物影响等,第4页，共42页。,诱因,停药或调整用药不当？,应激？情绪剧烈波动？,重要脏器供血缺乏？,其它：内分泌异常等,第5页，共42页。,诊断,高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。,多数患者有原发性或继发性高血压病史。,收缩压 220mmHg 和/或舒张压140mmHg时,无论有无病症均应诊断为高血压急症。,血压升高的速度较血压绝对值更重要,如短期内平均压升高30%有重要临床意义。,第6页，共42页。,治疗原那么,一般治疗：卧床休息，防止过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。,迅速而适当的降低血压,去除诱因.,减轻受累器官的损害,恢复生理功能.,持续稳固降压疗效,对继发性高血压进行病因治疗。,第7页，共42页。,高血压急症降压的一般原那么,持续监测血压，经静脉应用适当的药物；,初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压,不超过25%；,稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，防止过度降压；,如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48,小时内，降压至正常水平；,第8页，共42页。,降压紧急度,“降压紧急度,是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的“平安水平以及需要将血压降至“平安水平的紧急程度也不同,第9页，共42页。,紧急度15-30min,-主动脉夹层,在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时控制心率。,首选静脉给药的,阻滞剂如艾司洛尔，同时给予硝普钠。,其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平：在30分钟内使收缩压低于120mmHg.积极准备手术或介入治疗。,第10页，共42页。,降压紧急度1小时,急性冠脉综合征,急性心力衰竭及肺水肿,儿茶酚胺危象,第11页，共42页。,1.急性冠状动脉综合征,降压目标：尽快将血压降至正常,药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等,开通病变血管也是非常重要的。,2.急性心力衰竭肺水肿,降压目标：降至正常甚至更低,药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺多泮等。,第12页，共42页。,3.儿茶酚胺危象,嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物等,降压目标：降至正常。,药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。假设选用硝普钠，一定要在补充血容量根底上应用，防止发生低血压,应防止单独运用受体阻滞剂，原因是阻断受体诱发的血管扩张以后，受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。,第13页，共42页。,降压紧急度12h,围手术期高血压 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等，去除诱因后血压仍高者，要降压处理。,降压目标是使血压降至正常,药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂尼卡地平、维拉帕米等。,第14页，共42页。,降压紧急度624h,子痫,降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP170 180mmHg或DBP105110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP90mmHg，DBP90mmHg会增加胎儿死亡风险,硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反响。,第15页，共42页。,紧急度24,48h,急性肾功能衰竭,降压目标：降至正常,药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。,第16页，共42页。,对降压治疗存在较大争议脑卒中,支持降压,减轻脑水肿形成,降低缺血性转化为出血性的危险性,预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发,反对降压,多数缺血性卒中患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下降。,积极的降压治疗也是有害的：卒中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低,第17页，共42页。,脑血流的自动调节,脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化,慢性高血压曲线右移,脑卒中后失去自动调节能力,局部灌注取决于血压变化,第18页，共42页。,缺血性脑卒中,卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反响或者颅内压升高等原因所致。,大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降,当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降,第19页，共42页。,当,没有其他器官功能障碍,需要迅速降低血压或者不需溶栓治疗时，目前还没有科学的根据或临床证实，降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利。在多数情况下,不应降低血压,。,当,SBP220mmHg或DBP120mmHg,时，需降压治疗；准备,溶栓治疗,的患者血压应控制在,SBP185mmHg或DBP110mmHg水平,。,国内一般主张SBP200mmHg或DBP110mmHg,时，应予降压治疗，但降压速度不应过快。,当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。,药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。,第20页，共42页。,脑出血,在脑出血急性期，假设SBP200mmHg，DBP110mmhg时方考虑应用降压药物,降压紧急度648h,降压目标：MAP维持在130mmHg左右,药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等,要防止血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。,第21页，共42页。,高血压急症常用静脉降压药物,第22页，共42页。,硝普钠sodium nitroprusside,硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用降压药。,静脉滴注数秒内起效，作用持续仅12min，血浆半衰期34min，停止注射后血压在110min内迅速回到治疗前水平。,起始剂量kgmin，其后每隔5min增加一定剂量，直至到达血压目标值。可用剂量10g/kgmin。,是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。,第23页，共42页。,是联合的和肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药和阻滞的比例为1：7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。,在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时控制心率。,常见高血压急症的首选降压、禁用和慎用药物,5-15mg/hr IV,5-100ug/min IV,是目前唯一可以注射给药的ACEI类药物。,指血压明显升高通常舒张压达120130 mmHg以上，同时合并伴靶器官功能损害如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉夹层等，需要住院和进行静脉药物治疗。,要防止血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。,大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降,肼屈嗪hydralazine,副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。,是目前唯一可以注射给药的ACEI类药物。,降压效果与血浆肾素和血管紧张素浓度呈正相关。,长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时，易发生氰化物中毒。,硝普钠应慎用或禁用于以下情况：,高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血：因本品可通过血脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。,高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、HE伴严重肝功能损害等：因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。,甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。,第24页，共42页。,硝酸甘油nitroglycerin,静脉滴注25min起效，停止用药作用持续时间510min，可用剂量,5100g/min,。,副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。,由于硝酸甘油是有效的,扩静脉,药物，只有在大剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。,其主要用于治疗合并,急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时,。,第25页，共42页。,乌拉地尔urapidil,主要通过阻断突触后膜1受体而扩张血管，还可以通过激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。,乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，对心率无明显影响。,其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且平安性好，无体位性低血压、反射性心动过速等不良反响，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。,第26页，共42页。,肾功能不全可以使用。,适用于大多数临床类型的HE患者。,孕妇、哺乳期禁用。,用法：25mg稀释于20ml生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在5min内显示；假设在10min内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过75mg；继以100400g/min持续静脉滴注，或者28g/持续泵入，用药时间一般不超过7d。,第27页，共42页。,艾司洛尔esmolol,是高选择性的短效阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝、肾功能。,静脉注射60s内起效，作用持续1020min。,用法：首次负荷量500g/kg于1min内注射，接着2550g/持续静脉滴注，可以每1020min增加25g/，直至血压满意控制，最大剂量可达300g/。,副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。,适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE，尤其是围手术期高血压。,第28页，共42页。,拉贝洛尔labetalol,是联合的和肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药
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