重症患者的营养支持

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,重症患者的营养支持,重症患者的代谢特点,肠外营养,肠内营养,免疫营养,重症患者的代谢特点,引起重症患者代谢改变的原因,神经介质,儿茶酚胺,免疫炎性介质,TNF,、,IL-1,、,IL-6,内分泌介质,糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,重症患者的代谢特点,糖代谢,糖异生增加,胰岛素抵抗,糖无氧酵解增加,重症患者的代谢特点,蛋白质代谢,肌肉大量分解,急性期蛋白合成增加,白蛋白、转铁蛋白合成减少,支链与芳香族氨基酸比值下降,重症患者的代谢特点,脂肪代谢,脂肪分解增加,游离脂肪酸增加,甘油三酯增加,推荐意见,重症病人常合并代谢紊乱及营养不良，需要给予营养支持,重症病人的营养支持应尽早开始,重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,推荐意见,只要胃肠道解剖及功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持,任何原因导致胃肠道不能使用或使用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,肠外营养,热卡摄入量（急性期）,既不因营养物的不足造成机体额外的分解，也不因过量的营养物造成机体额外的负荷,总热卡摄入量,20-25Kcal/Kg.day,肠外营养,热卡摄入量（恢复期）,所提供营养物必须超过机体消耗，才能获得能量和氮量正负荷,器官功能已恢复，对营养负荷耐受,总热卡摄入,30-35Kcal/Kg.day,肠外营养,能量需要量估算,公式计算,间接能量测量仪,20-35Kcal/Kg.day,基本上可满足需要,推荐意见,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则,在应激及代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加,推荐意见,重症病人肠外营养时蛋白质的供给量一般为,1.2-1.5g/Kg.day,，约相当于氮,0.2-0.25g/Kg.day,，热氮比,100-150:1,重症病人应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，热氮比可降至,80-130:1,推荐意见,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物的来源，一般占非蛋白热卡的,50-60%,，根据糖代谢状态进行调整,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的,40-50%,，摄入量可达,1-1.5g/Kg.day,，脂肪乳剂应匀速缓慢输注,维生素与微量元素应作为危重病人营养支持的组成成分，创伤、感染及,ARDS,病人应适当增加维生素,C,及硒的补充量,推荐意见,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（,B,级）,肠内营养,营养途径建立,鼻胃管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造口,经皮内镜下空肠造口,开放手术空肠造口,经肠瘘口,推荐意见,经胃肠内营养的重症病人应定期检查胃内残留量,对不耐受经胃营养或有返流、误吸高风险的重危病人宜选择经空肠营养,肠内营养,肠内营养制剂选择,胃肠道功能正常,整蛋白为氮源的膳食,胃肠道功能中等低下,短肽类（水解蛋白）为氮源的配方,胃肠道功能显著低下,短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方,肠内营养,常见问题,胃储留,呕吐,误吸,推荐意见,危重病人在接受胃肠营养（尤其是经胃营养）时应采取半卧位，最好达到,30-45,度,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血糖发生,免疫营养推荐意见,严重,Sepsis,病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂,严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸,添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益,推荐意见,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（,A,级）,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎及外科大手术后感染性并发症的发生率（,B,级）,烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益,推荐意见,对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（,0.1-0.2g/Kg.day)(B,级）,推荐意见,渡过急性应激期的创伤、大手术、呼吸机依赖等危重病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素,生长激素不推荐用于严重创伤及脓毒症早期严重应激的病人（,B,级）,The End,