急性农药中毒的护理查房-PPT

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急性农药中毒护理查房,病 史,一 般 情 况,患者姓名：,XXXX,性别：女,年龄：,31,岁,诊断：急性农药中毒（哒螨灵）、多器官功能障,碍、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒,主诉,：,自服哒螨灵后神志不清,3,小时,病 史,2017.11.22 13:10,缘于入院前,3,小时自服哒螨灵后神志不清，呼吸有刺激性气味，伴恶心呕吐胃内容物一次，量中，旁人疾呼,120,急诊我院。考虑急性农药中毒，急查血气分析、洗胃、补液等处理。期间出现血压低至,59/26mmHg,，心率,48,次,/,分，予多巴胺、去甲肾上腺素升压，阿托品提升心率，碳酸氢钠纠酸，长托宁抗胆碱治疗，血氧饱和度下降至,88%,，呼吸微弱，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，心率、血压无明显上升，为进一步诊治收入我科继续治疗。,病 史,11.22,入科时患者神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，四肢末梢冰凉，未见花斑样改变，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.6cm,，对光反射消失，,T,：,36.3,，,HR,：,68,次,/,分，,BP,：,63/45mmHg(,去甲肾上腺素,0.7ug/Kg.min,，多巴胺,12ug/Kg.min,）,SP02:,测不出。,辅助检查,血气分析：,PH 6.829,，,PCO2 40.5mmHg,，,HCO3-6.7mmol/L,，,BE-27mmol/L,，,Lac,20mmol/L,。,血常规：,WBC 15.1X109/L,，,N 64.2%,胆碱酯酶：,45U/L,生化：,ALT 14U/L,，,AST 16U/L,，,K 3.5mmol/L,，,CR 74ummol/L,血凝,+DIC,：,D-D 0.56mg/L,PCT,：正常,病 史,11.22,入科后予心电监护，建立中心静脉通路，留置导尿，治疗上予“万汶、生理盐水”补液扩容，上调去甲肾上腺素用量至,2.0ug/Kg.min,，肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，甲强龙改善血管反应，制酸保肝、补钾、补钙。医生置右股静脉行,CRRT,清除乳酸，置左股静脉行血液灌流清除毒性物质，减轻炎症反应。,病 史,11.23,多次危急值汇报,APTT180,秒，考虑血液灌流、,CRRT,治疗肝素化所致，患者无皮下出血、无呕血、黑便。,暂停机上肝素，密切监测,APTT,情况。,11.24 05:00,危急值回报肌钙蛋白,I,：,17.708ng/ml,，考虑农药中毒、心肌损害。,病 史,11.24,08:30,血压降至,58,、,32mmHg,、,SP02,降至,51%,09:55 HR:43,次,/,分，血压、,SP02,测不出,10:30,心跳停止，双侧瞳孔散大固定，大动脉波动消失，无自主呼吸，心电图提示一条直线，宣布临床死亡。,农药过量或中毒后，可造成循环衰竭、胃黏膜损伤、肾功能损伤、肾功能衰竭、肝坏死粒细胞减少及脑病等一系列综合征。,（,二,）,临床表现,（,三,）,辅助检查,血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，,ECG,，,胸部,X,线片。,血、尿或胃内容物毒物分析,。,（四）鉴别诊断,主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如其他镇静催眠药中毒，一氧化碳中毒、酒精中毒、脑血管意外，颅脑外伤等。,农药中毒时如何治疗和护理？,思考题,1.清除毒物尽快给予洗胃，以清除消化道内残存毒物。给予硫酸钠导泻，清除肠道内毒物,2.尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，降低血液中药物浓度，减轻其对机体的毒性:紧急行床旁血液灌流和净化,五.如何治疗与护理-急救措施,3.立即给予氧气吸入，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸中枢，必要时气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。,4.在保证血容量的前提下，配合升压药以纠正血压 下降，循环衰竭，有利于血管功能恢复,5.利用脱水剂减轻脑水肿,6.促醒 快速补液，使用拮抗剂,五,.,如何治疗与护理-急救措施,五.如何治疗与护理-急救措施,7.保护肝功能：谷胱甘肽,8.头置冰帽,降低脑细胞氧耗,保护脑细胞,9.利尿、加速毒物排泄,保护肾功能:呋塞米20mg静推。,10.抑制胃酸分泌,保护胃黏膜:泮托拉唑40mg静滴,11.营养心肌,改善心肌氧利用,12.补充能量，维生素、维持水、电解质的供应与平衡，保护脏器功能。,护 理 诊 断,六、护理诊断,1,.,急性意识障碍 与农药中毒有关,2.,有效血容量不足 与催吐、有效循环输出减少有关,3.,低效型呼吸形态 与农物中毒致肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关,4.,清理呼吸道无效 与气管插管致支气管分泌物增多、无法自行咳嗽咳痰有关,5.,有出血的风险 与凝血功能障碍有关,6.,有感染的风险 与留置各种侵入性导管、机体免疫力下降有关有关。,7.,潜在并发症：呼吸衰竭、脑水肿、,MODS,等,护 理 措 施,七、护理措施,（一）急性意识障碍的护理,迅速清除毒物 遵嘱立即行床边血液灌流清除毒物,监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。,保持舒适体位，每,2,小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。,保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。,预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。,七、护理措施,（二）有效循环血量不足的护理,1,、密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录,2,、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高,15,20,；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；,3,、迅速建立中心静脉通路，进行中心静脉压，留置导尿监测尿量，必要时每小时监测尿量,4,、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死,七、护理措施,（三）低效型呼吸形态的护理,1,、评估病人呼吸的节律、频率及深浅度，监测,SPO2,变化。,2,、观察口唇、甲床紫绀程度，行血气分析，判断缺氧程度。,3,、,每日记录气管插管的深度、呼吸机参数，做好口腔护理,。,4.,做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周,12,次，,定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生,。,5,、,保持呼吸道的通畅，及时吸出口鼻、气管内的痰液,。,6,、,密切观察,治疗效果,，及时调节呼吸机参数,。,七、护理措施,（四）清理呼吸道无效的护理,1,、,保持室内空气适宜，温度保持在,1822,，湿度在,50-70,，,2,、及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。,3,、每,2,小时翻身排背一次，听诊双侧呼吸音及痰鸣音，记录每班咳痰情况，遵嘱行雾化吸入。,4,、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。,6,、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。,七、护理措施,（五）有出血风险的护理,1,、注意观察病人的皮肤粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。,2.,保持床单位平整，避免皮肤摩擦及肢体受压。,3.,尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，局部加压时间延长，并观察有无渗血情况。注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。,4.,发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。,5.,遵医嘱输入新鲜血浆、,滤白单采,血小板、凝血酶原复合物等。,七、护理措施,（六）有感染风险的护理,1,、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各项操作及接触病人前后加强洗手。,2,、,观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等），,密切,监测体温变化、异常及时汇报处理并行血培养检查。监测病人化验结果。,3.,加强翻身拍背、气道湿化,，预防肺部感染。,4.,加强营养，每日提供充足的水分、营养及电解质,5,加强各种管道护理，按常规执行动静脉导管、尿管护理，严格无菌操作，,每日评估留置的必要性，尽早拔除,。,七、护理措施,（七）并发症的护理,密切观察病情，做好各系统的监护,1,）循环系统：血压，心率及心律，,CVP,，心电图的监测,2),呼吸系统：呼吸频率及节律，血气分析，,SPO2,的监测。,3),肾功能监测：监测尿量，,严格记录出入量，监测肾功能，急性肾功能衰竭时行,CRRT,治疗。,4),神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。,5),定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。,6),肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。,8,）严密监测凝血功能，补充凝血因子和血小板，严防,DIC,相关知识链接,哒螨灵,哒螨灵,是一种新型广谱、高效、杂环类杀螨剂，对害螨具有很强的触杀作用，用于防治多种食植物性害螨。,轻微,脏器功能受损,原理,脏器灌注不足,中毒原理,哒螨灵作用于害螨的神经系统，能抑制螨的变态过程而导致螨死亡。但引起人类中毒的机制不详，可能为毒素直接导致脏器功能受损，脏器灌注不足等有关。,哒螨灵合并,MODS,救治,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、,导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析,、,血液灌流,、,血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,2,、清除尚未吸收的毒物,（,1,）催吐：神清合作者应用,1,）机械催吐：用温开水（,30 35,）或清水,300500ml,一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。,2,）药物催吐：如,硫酸铜,禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。,（,2,）洗胃：尽早彻底，少量多次,绝对适应证：服毒,6小时,相对适应证：服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片,禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史,洗胃：常用洗胃液及其适用对象,洗胃液,适用对象,注意点,清水,/,生理盐水,砷、硝酸银、不明原因,儿童宜用生理盐水,15000,高锰酸钾,安眠药、氰化物、无机磷,1605,禁用,2%,碳酸氢钠,有机磷、苯类,敌百虫,/,强酸禁用,鸡蛋清、牛奶,腐蚀性毒物,10%,活性炭,生物碱、药物,1%,3%,鞣酸,药物、生物碱、金属盐,镁乳、氢氧化铝,强酸,食醋,强碱,（,3,）导泻,导泻剂：,25%,硫酸钠,30,60ml,；,50%,硫酸镁,40,80ml,一般不用油类泻剂。,禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物,肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。,（,4,）清洁灌肠,适应症：服毒超过,6,小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）,灌肠液：温盐水、清水、,1%,肥皂水,3,、,促进已吸收毒物的排出,紧急行血液透析及血液灌流治疗，可将进入血液系统的毒物吸附、置换，并能清除体内的炎性介质和细胞因子，控制全身炎症反应，防止器官功能障碍进一步加重,血液灌流作为临床一种常见血液净化技术，通过体外循环技术，将患者血液经过管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料（活性炭或离子交换树脂）的作用而得到净化或生化处理，净化后的血液再经管道返回患者体内。,对大中分子清除率高，不仅可以快速清除血液毒素，抑制毒素对重要脏器损伤，而且可以重新分布体内毒素，适用于重症中毒患者保守治疗无效，病情变化快或脂溶性高（或紧密结合蛋白）药物中毒的患者。由于毒物进入组织速度快、回流至血中速度慢的特点，建议早期行血液灌流,血液灌流,4.,特殊解毒药的应用,-,拮抗剂,1,）早期使用小剂量阿托品、长托宁（盐酸戊乙奎醚），可改善患者微循环。特别是长托宁为新型抗胆碱药，具有较强的抗胆碱作用，且用量小、作用时间长。长托宁可通过解除小血管平滑肌痉挛，扩张小血管而改善肺循环，并可通过解除支气管平滑肌痉挛而降低气道阻力，改善患者肺功能。,4.,特殊解毒药的应用,中药治疗,2,）早期使用血必净，可清除体内的炎性介质，维持机体内环境稳定