肺癌临床指课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010,中国肺癌临床指南,2010中国肺癌临床指南,一、概论,肺癌又称原发性支气管肺癌，系指源于支气管粘膜上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。,生长在段支气管开口以上的肺癌称中央型肺癌；位于段以下支气管的肺癌称周围型肺癌。生长在气管或隆突处的为气管癌，很少见。,根据生物学特性，肺癌分为非小细胞肺癌（,NSCLC,）和小细胞肺癌（,SCLC,）两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和腺鳞癌等。,一、概论肺癌又称原发性支气管肺癌，系指源于支气管粘膜上皮和肺,二、肺癌的诊断,肺癌的临床诊断主要依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学（痰细胞学除外）或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择各种诊断手段时，应依据先简短后复杂、先无创后有创的原则进行。,二、肺癌的诊断肺癌的临床诊断主要依据临床表现和各种影像学结果,肺癌的基本诊断措施：,年龄,45,岁、吸烟指数,400,的男性，为肺癌的高危人群。建议至少每年,1,次进行肺部体检。,咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。,咳嗽（,70%,）、血痰（,58%,）、胸痛（,39%,）、发热（,32%,）、气促（,13%,）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最具有诊断意义的症状为血痰。,肺癌的症状学没有特异性，凡是超过,2,周经治不愈的呼吸道症状尤其是血痰、咳嗽，或原有的呼吸道症状发生改变，或反复发作的阻塞性肺炎，要高度警惕肺癌存在的可能性。,年度体检发现胸片异常，如肺结核痊愈后的瘢痕病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。,肺癌的基本诊断措施：年龄45岁、吸烟指数400的男性，,肺癌出现声音嘶哑，头面部水肿提示局部晚期的可能。,5-10%,的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其他肺癌局部外侵的症状包括,Horner,综合征、,Pancoast,综合征，还有累及喉返神经的声嘶。,肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼痛、肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。,确诊为肺癌的患者，应进行,ECOG,或,Karnofsky,行为状态评分。肺癌患者的行为状态时最重要的预后因子之一。,确诊为肺癌的患者，应评估体重减轻指数。,Lagakos,的,ECOG,研究显示，治疗前半年内体重下降超过,5%,的患者，预后明显差于不超过,5%,的患者。,肺癌出现声音嘶哑，头面部水肿提示局部晚期的可能。5-10%,功能状态（,PS,）评分标准,Zubrod-ECOG-WHO,（,ZPS,，五分法）,正常活动,症状轻，生活自在，能从事轻体力活动,能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过,50%,肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过,50%,，但还能起床站立，部分生活自理,病重卧床不起,死亡,功能状态（PS）评分标准Zubrod-ECOG-WHO（ZP,Karnofsky,评分法（,KPS,，百分法）,100,正常，无症状及体征，无疾病证据,90,能正常活动，但有轻微症状及体征,80,勉强可进行正常活动，有某些症状或体征,70,生活可自理，但不能维持正常生活或工作,60,有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作,50,需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗,40,生活不能自理，需特别照顾及治疗,30,生活严重不能自理，有住院指征，上不到病重,20,病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗,10,病危，临近死亡,0,死亡,Karnofsky评分法（KPS，百分法）,（二）胸正、侧位片,临床初诊不排除肺癌的患者，应常规进行胸部正、侧位片检查。胸部正、侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的基本方法。约有,5%-15%,的肺癌患者可无任何症状，单凭,X,线检查发现肺部病灶。,（三）痰细胞学检查,临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。,痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果，无痰的患者可使用,5%,高张盐水雾化诱痰送检。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。,（四）支气管镜检查,临床怀疑肺癌的病例，应常规进行支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。支气管镜检查可直接观察到气管和支气管粘膜上的病变，并可在直视下钳取、擦刷以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位于支气管镜不能窥视到的周边病变，可在,X,线透视或超声波引导下行活检或刷检，还可利用冲洗的方法获得支气管肺泡灌洗液进行细胞学检查或其他检查。对纵隔或支气管粘膜下的病变，可采用经支气管镜针吸活检（经典方法、,CT,引导下、超声实时引导下等）来获取组织或细胞标本。,（二）胸正、侧位片,（五）经皮肺活检病理学检查,对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（,TTNA,）。,TTNA,可在,CT,或,B,超引导下进行。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变，,TTNA,应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。,（六）术中快速冷冻切片检查,肺部孤立的结节性病变且高度怀疑肺癌、其他方法未能确诊者，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术,+,术中快速冷冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径,45,岁时，,60%,以上的,SPN,为恶性，当结节的直径,1cm,时，,80%,以上的,SPN,为恶性。,（七）怀疑为转移的结节,怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，首选活检，如不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。,（五）经皮肺活检病理学检查,三、肺癌的,UICC,分期,肺癌的分期，采用,2009,年国际抗癌联盟（,UICC,）和国际肺癌研究会（,IASLC,）公布的第,7,版肺癌国际分期（,TNM,分期）,三、肺癌的UICC分期 肺癌的分期，采用2009年国际,原发肿瘤（,T,）,TX,原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管 镜没有可视肿瘤,T0,没有原发肿瘤的证据,Tis,原位癌,T1,肿瘤最大径,3cm,，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶 支气管以上（即没有累及主支气管）,T1a2cm,（,1,）,T1b2,3cm,T2,肿瘤最大径,3cm,，但,7cm,，或符合以下任何一点：（,2,）,累及主支气管，但距隆嵴,2cm,累及脏层胸膜,扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T2a3,，,5cm,T2b5,，,7cm,T3,肿瘤最大径,7cm,或任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁 （包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆嵴,2cm,以内的主支气管但尚未累及隆嵴；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节,T4,任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆嵴；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现单个或多个结节,区域淋巴结（,N,）,NX,区域淋巴结不能评价,N0,没有区域淋巴结转移,N1,同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移。包括原发肿瘤的直接侵犯,N2,同侧纵隔和（或）隆嵴下淋巴结转移,N3,对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移,区域淋巴结（N）,远处转移（,M,）,M0,没有远处转移,M1,有远处转移,M1a,对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔 积液或恶性心包积液（,3,）,M1b,远处器官转移,说明：,（,1,）任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为,T1a,；,（,2,）具有这些特点的,T2,肿瘤，如果,5cm,或大小不能确定的归为,T2a,；如果,5cm,和,7cm,归为,T2b,；,（,3,）大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为,M0,。,远处转移（M）M0 没有远处转移M1 有远处转移,2009,第,7,版肺癌国际分期标准,分期,T N M,隐匿性癌,TX N0 M0,0,期,Tis N0 M0,I,期,IA T1a,，,b N0 M0,IB T2a N0 M0,II,期,IIA T2b N0 M0,T1a,，,b N1 M0,T2a N1 M0,IIB T2b N1 M0,T3 N0 M0,III,期,IIIA T1a,b,；,T2a,b N2 M0,T3 N1,2 M0,T4 N0,1 M0,IIIB T4 N2 M0,任何,T N3 M0,IV,期 任何,T,任何,N M1,2009第7版肺癌国际分期标准分期,四、肺癌的外科治疗,最适宜进行手术治疗的肺癌，是,I,、,II,期的非小细胞肺癌和部分经过选择的,IIIA,期如,T3N1M0,肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的,N2,患者，不宜马上进行手术切除。至于,IIIB,、,IV,期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。,四、肺癌的外科治疗最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、II期的非,五、肺癌的放射治疗,放射治疗是肺癌治疗的一种重要手段。对因医学原因不能手术或不可手术的肺癌，放射治疗使主要的局部治疗手段；对可手术的早期非小细胞肺癌，放射治疗是有效地辅助治疗手段；对有远处转移的肺癌，放射治疗是重要的姑息治疗方法，可用于控制肺癌的症状。,五、肺癌的放射治疗放射治疗是肺癌治疗的一种重要手段。对因医学,放射治疗分类,根治性放射治疗 适合于因医学原因不能手术或拒绝手术的,I,II,期肺癌患者，也适合于局部晚期的,IIIA-IIIB,患者，后一种情况往往与化疗同时或序贯进行。目前认为，在根治性放射治疗中，不管是单独放射治疗还是同步化放疗，放射治疗剂量是影响,I,III,期非小细胞肺癌总生存的一个重要因素。,姑息性放射治疗 适合于晚期肺癌骨转移的疼痛、脑转移的瘫痪、脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身体局部的破坏和改善症状。,术前放射治疗 目前的临床证据不主张单独的术前放射治疗（肺上沟瘤除外），术前化放疗仅限于临床研究。,术后放射治疗 用于肿瘤切除不彻底，有残留，或术后病理证实手术切缘阳性的病例。,放射治疗分类根治性放射治疗 适合于因医学原因不能手术或拒绝,六、肺癌的化学药物治疗,肺癌化疗分类：,1,、根治性化疗 主要用于,SCLC,的治疗，其特点事足量足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。,2,、姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存治疗，延长存活时间。,3,、新辅助化疗 是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。,4,、辅助化疗 是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。,5,、局部化疗 在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的。,6,、增敏化疗 在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的化疗。,六、肺癌的化学药物治疗肺癌化疗分类：,肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证,1,、,KPS2,的肺癌患者不宜进行化疗。,2,、白细胞少于,3.0109/L,、中性粒细胞少于,1.5109/L,、血小板少于,60109/L,、红细胞少于,21012/L,、血红蛋白低于,80g/L,的肺癌患者原则上不宜化