脓毒症与日达仙免疫治疗医学ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06-23-00,朱戌冬,*,脓毒症与日达仙免疫治疗,1,朱,脓毒症与日达仙免疫治疗1朱,脓毒症（,Sepsis,）,感染,+,全身炎症反应综合征,严重脓毒症（,Severe Sepsis,）,脓毒症,+,急性器官功能不全,脓毒性休克（,Septic shock,）,脓毒症,+,液体复苏难以纠正的低血压,多器官功能障碍综合征（,MODS）,（,Multiple Organ Dysfunction Syndrome),关于,2013,脓毒症的概念,2,朱戌冬,脓毒症（Sepsis）关于 2013 脓毒症的概念,炎症细胞激活、炎症介质异常释放,组织缺血再灌注损伤、自由基,肠屏障破坏、细菌与毒素移位,二次打击（免疫系统预激活和脏器功能受损）,炎症反应失衡（,SIRS,、,CARS,）、免疫抑制,微循环障碍,脓毒症的发病机制研究,3,朱戌冬,炎症细胞激活、炎症介质异常释放脓毒症的发病机制研究3朱戌冬,免疫在感染进程中起重要作用,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MSOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,失控的全身炎症反应（,SEPSIS,）可以造成免疫功能紊乱（细胞免疫功能下调），免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加。,4,朱戌冬,免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适,促炎机制 抗炎机制,正常状态,SIRS,状态,CARS,状态,MARS,状态,脓毒症,Compensated anti-inflammatory,Response syndrome,mixed anti-inflammatory,Response syndrome,Systemic inflammatory,Response syndrome,炎症与免疫失衡（,Bone,假说）,5,朱戌冬,促炎机制 抗炎机制正常,脓毒症时免疫系统动态变化,细菌入侵早期：高炎症反应状态，伴有巨噬细胞活化和中性粒细胞凋亡的减少。,进行性免疫麻痹，主要包括单核细胞与,T,细胞。,时间,单核细胞：促炎细胞因子产生,粒细胞：凋亡,SIRS,CARS,免疫反应增强,免疫反应减弱,正常,单核细胞,抗炎细胞因子产生,HLA-DR,凋亡,淋巴细胞,淋巴因子,增殖,脓毒症防治学,姚咏名、盛志勇,6,朱戌冬,脓毒症时免疫系统动态变化细菌入侵早期：高炎症反应状态，伴有巨,1,、,B,细胞的数量检测：,B,细胞百分比和绝对计数：,B,细胞数量目前主要通过,流式细胞仪,进行检测，,CD19,是正常成熟,B,细胞的表面标志。检测内容包括,B,细胞占外周淋巴细胞的百分比和,B,细胞的绝对计数。,2,、,B,细胞功能检测：,免疫球蛋白测定：,IgG,、,IgA,、,IgM,定量检测和,IgG,亚类定量检测。,特异性抗体：,实验免疫评价（体液免疫）,7,朱戌冬,1、B细胞的数量检测：实验免疫评价（体液免疫）7朱戌冬,迟发型超敏反应,T,细胞百分比绝对计数；,T,细胞亚群：,Th1,、,Th2,；,CD4,、,CD8,；,T,细胞功能：,主要由其分泌的细胞因子体现：,淋巴细胞增殖,(,转化,),试验：,T,细胞活化时一些特殊表型：,特殊检查：,淋巴细胞凋亡实验,检测机体对特殊病原反应的实验等,基因分析,实验免疫评价（细胞免疫）,8,朱戌冬,迟发型超敏反应实验免疫评价（细胞免疫）8朱戌冬,1,、循环介质（细胞因子、炎症介质）：,TNF-,IL-6,IL-8,，,IL-12 or GM-CSF,；,HMGB1,；,IL-10 and IL-10/TNF-ratio,；,TGF-,；,soluble HLA-G,、前列腺素,E2,（,prostaglandin E2,）、,adrenomedullin,（肾上腺素）,vasoactive intestinal factor,皮质醇（,cortisol,）,去甲肾上腺素（,norepinephrine,）、,乙酰胆碱（,acetylcholine,）,实验免疫评价,9,朱戌冬,1、循环介质（细胞因子、炎症介质）：实验免疫评价9朱戌冬,脓毒症的细胞因子和炎症介质释放,10,朱戌冬,脓毒症的细胞因子和炎症介质释放10朱戌冬,2,、降钙素原（,PCT,）：,细菌感染升高，病毒和非感染性炎症时不升高；,Sepsis,炎症瀑布效应的介质；,PCT,的合成受,TNF,影响；,其峰浓度紧随,TNF,和,IL-6,的变化；,可以指导抗生素的使用；,实验免疫评价,11,朱戌冬,2、降钙素原（PCT）：实验免疫评价11朱戌冬,3,、单核细胞功能：,外周血计数：因凋亡而下降，与预后相关；,内毒素耐受；,产生促炎介质下降而抗炎介质增加为主；,单核细胞人白细胞抗原（,mHLA-DR,）：,目前认为，,mHLA-DR,表达与脓毒症免疫监测是最有价值的脓毒症免疫监测指标。,实验免疫评价,Giamarellos-Bourboulis EJ et al(2006),，,Crit Care 10:R76,Cavaillon JM,(2007)Contrib Nephrol 156:101,111,12,朱戌冬,3、单核细胞功能：实验免疫评价Giamarellos-Bou,105,例严重创伤病人，其中,35%,患者,14,天内出现脓毒症：,第,12,天，所有病人表达,mHLA-DR,均下降；,第,34,天，非脓毒症病人表达,mHLA-DR,升高，而脓毒症病人不升高；,结论：,mHLA-DR,低表达是脓毒症发生的独立相关因素。,动态监测,mHLA-DR,有助于识别继发感染的高风险脓毒症患者。,13,朱戌冬,105例严重创伤病人，其中35%患者14天内出现脓毒症：13,根据,mHLA-DR,，拟定分层诊断标准,Volk,等认为，,mHLA-DR,表达,30%,时，提示免疫功能低下，易于并发感染。,姚咏明，脓毒症防治学，科学技术出版社，,2008,年第一版：,303,林洪远等，中国危重病急救医学，（）：,，（）：,14,朱戌冬,根据 mHLA-DR，拟定分层诊断标准Volk等认为，mHL,日达仙在,Sepsis,中的应用,15,朱戌冬,日达仙在Sepsis中的应用15朱戌冬,Pro-inflammatory effect,T,1,免疫调节机制,Anti-inflammatory effect,16,朱戌冬,Pro-inflammatory effectT1 免疫调,胸腺肽,1,激活低下的特异性免疫,-,促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原递呈,-,阻止特异性免疫细胞凋亡,胸腺肽,1,拮抗亢进的非特异性免疫反应,-,降低内毒素及促炎介质的血清水平,-,增加抗炎介质的水平,胸腺肽,1,免疫调节,17,朱戌冬,胸腺肽1激活低下的特异性免疫胸腺肽1免疫调节17朱戌冬,C,一项多中心随机、对照临床研究,18,C一项多中心随机、对照临床研究18,19,朱戌冬,19朱戌冬,胸腺肽,1,剂量及疗程,1.6mg,，皮下注射，,Q12H,，五天,1.6mg,，皮下注射，,QD,，两天,20,朱戌冬,胸腺肽1剂量及疗程1.6mg，皮下注射，Q12H，五天20,两组超过,80,个基线特征相当,21,朱戌冬,两组超过80个基线特征相当21朱戌冬,研究终点,首要研究终点,28,天全因死亡率,22,朱戌冬,研究终点首要研究终点22朱戌冬,Study outcomes:primary outcome,死亡率,治疗组,26%,对照组,35%,23,朱戌冬,Study outcomes:primary outcom,Study outcomes:secondary outcome,次要研究终点,Sofa score,mHLA-DR values,CD,4+,/CD,8+,24,朱戌冬,Study outcomes:secondary outc,T,1,快速恢复,mHLA-DR,改善脓毒症患者的免疫功能,25,朱戌冬,T1快速恢复mHLA-DR25朱戌冬,所有亚组中都观察到死亡相对风险降低的趋势,Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups,26,朱戌冬,所有亚组中都观察到死亡相对风险降低的趋势Analysis,mHLA-DR,：,mHLA-DR,恢复与较好的预后有关,CD,4+,/CD,8+,：,本研究没有证实,CD,4+,/CD,8+,与脓毒症预后有关,免疫指标评价,27,朱戌冬,mHLA-DR：免疫指标评价27朱戌冬,加用日达仙,1.6mg/,天，为期,8-10,天，或更长,严重者可加量到,1.6mg/,每,6,小时，,2-3,天,日达仙应用于感染的剂量和用法,常规抗生素治疗脓毒症，同时联合日达仙治疗,日达仙应用于感染的剂量和用法常规抗生素治疗脓毒症，同时联合日,降低,28天,病死率,调节人体免疫功能，上调,mHLA-DR,水平,无明显毒副反应,日达仙对,Sepsis,的治疗作用,吴建浓 方强 中国急救医学,2004,11(24):815,29,朱戌冬,降低28天病死率日达仙对Sepsis的治疗作用吴建浓 方强,