卒中相关肺炎的指南解读标准版资料课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,“,Add your company slogan”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,“,Add your company slogan”,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卒中相关肺炎的指南解读,卒中相关肺炎的指南解读,1,卒中相关性肺炎的指南内容,概述,危险因素,诊断标准,治疗方案,预防措施,卒中相关性肺炎的指南内容概述危险因素诊断标准治疗方案预防措施,2,文献报道：脑出血,4884,例，急性期死亡,508,例，死亡率,11.49%,Title,中枢性呼吸循环衰竭,（,29.45%,）,Title,肺部感染（,28.08%,）,Title,急性肾衰（,19.18%,）,Heuschmann,P.U.,et al.,Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.,Arch.Intern.Med.,164,17611768(2004).,文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率11.,3,（哌拉西林他唑巴坦）特治星、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类,SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,Community-Acquired Pneumonia in Adults.,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：1.,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of,American Journal of Respiratory Critical care,167,16501654.,减少应用PPIS、H2R,Masiero S,et al.,推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；,氨卞西林 4 4 3,Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for,Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.,90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。,营养支持：24-48小时内予肠内营养,Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。,Cameron Sellars et al.,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.,卒中死亡原因,急性缺血性卒中,患者中约,10%-47%,发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的,34%,Heuschmann,P.U.,et al.,Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.,Arch.Intern.Med.,164,17611768(2004).,（哌拉西林他唑巴坦）特治星、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类卒,4,卒中相关性肺炎,（,stroke associated pneumonia SAP,）,SAP,：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质,(,含肺泡壁即广义上的肺间质,),炎症,2003,年德国科隆,Hilker,等提出了卒中相关性肺炎的概念。,中华内科杂志 2021年12月 49卷12期,卒中相关性肺炎（stroke associated pne,5,SAP,概述,死亡率大大增加,医疗费用急剧增加,住院时间延长,发生率为,7,22,中华内科杂志 2021年12月 49卷12期,SAP概述死亡率大大增加医疗费用急剧增加住院时间延长中华内科,6,SAP,的危险因素（一）,性别，男多于女,年龄,卒中的严重程度、,类型、部位,糖,尿病,心房,颤动,stroke,意识水平,中华内科杂志 2021年12月 49卷12期,SAP的危险因素（一）性别，男多于女年龄卒中的严重程度、糖尿,7,SAP,的危险因素（二）,是否机械通气,喂养方式,误吸,营养状状况,卒中诱导免疫抑制,stroke,吞咽障碍,37%-78%,中华内科杂志 2021年12月 49卷12期,SAP的危险因素（二）是否机械通气喂养方式误吸营养状状况卒,8,Meisel C,，,Schwab JM,，,Prass K,，,et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci,，,2005,，,6:775,一,786,卒中后免疫抑制促发感染,通过神经内分泌免疫网络,Meisel C，Schwab JM，Prass K，et,9,吞咽障碍与肺炎发病率,Stroke.2005;36:2756-2763,吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756,10,临床诊断,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并,2,个以上临床症状：,1.,发热,38,；,2.,新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；,3.,肺实变体征，和（或）湿罗音；,4.,外周血白细胞,1010,9,/L,或,410,9,/L,，伴或不伴核左移。,中华内科杂志 2021年12月 49卷12期,临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变,11,SAP,的排除诊断,鉴别,诊断,排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,中华内科杂志 2021年12月 49卷12期,SAP的排除诊断鉴别排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结,12,细菌学诊断,American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,确定细菌定植或感染，减少抗生素使用,尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准,确性,细菌学诊断American Thoracic Society,13,细菌学诊断,方法 阈值 敏感性,(%),特异性,(%),气管内吸引（,EA,）,10,6,cfu/ml 769 7528,肺泡灌洗（,BAL,）,10,4,cfu/ml 7318 8219,保护性毛刷（,PSB,）,10,3,cfu/ml 6619 9015,American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,细菌学诊断 方法,14,卒中相关性肺炎的综合治疗（一）,积极治疗原发病：,高颅压的脱水治疗、开颅减压,脑积水,脑室引流,钻（开）颅清除血肿,化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）,卒中相关性肺炎的综合治疗（一）积极治疗原发病：,15,卒中相关性肺炎的综合治疗（二）,营养支持：,24-48,小时内予肠内营养,纠正低氧血症：监测血气，,PO260mmHg,发热：,38,，,给予,退热（药物或者物理降温）,内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡,对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物,卒中相关性肺炎的综合治疗（二）营养支持：24-48小时内予肠,16,SAP,的抗菌素治疗,到位,不越位,抗菌素的使用,与社区获得性肺炎类同,SAP的抗菌素治疗到位抗菌素的使用与社区获得性肺炎类同,17,SAP,的抗生素治疗,-,初始经验性抗菌素治疗,脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。,SAP,的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.,Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2021,29:139-145.,Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.,SAP的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗脑,18,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy,Christian Vandenbussche,Cecile Coffinier,et al.Community-acquired Aspiration Pneumonia in,Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.,流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主,阿莫西林,/,克拉维酸、,特治星,、三代头孢菌素、碳氢霉烯,特治星,+,阿米卡星、三代头孢菌素,+,阿米卡星联合治疗,临床有效率达,79%,n=50540%23%29%10%Olivier Leroy,19,49%,16%,12%,22%,El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,et al.,(2003).Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.,American Journal of Respiratory Critical care,167,16501654.,普雷沃和 梭状菌,军团菌等非典型病原体未检出,（哌拉西林他唑巴坦）特治星,、氨苄西林,/,舒巴坦或者碳氢霉烯类,头孢曲松,+,阿奇霉素、氨苄西林,