急诊医生如何应对眩晕患者程瑞年课件

头痛,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/11/14,头痛,1,急诊医生,如何应对眩晕患者,承德市中心医院神经内科,承德医学院第二临床学院,程瑞年,患者：医生，我头晕！,病症特点：,主观性和非特异性,主观感觉，表达不一。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。,头痛,2,2024/11/14,医生：我也头晕！,Louis R.Caplan,MD,哈佛大学神经病学教授,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,3,2024/11/14,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科,神经内科,内科,骨伤科,骨科,精神医学,我知道!,颈椎病,脑供血缺乏,耳性眩晕,头痛,5,2024/11/14,你真的知道吗？!,你真的知道吗？!,眩晕的主要病因为前庭周围性，约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。,颈椎病是头晕病症的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。,TCD不能诊断脑供血缺乏。,国际上脑供血缺乏的概念所指为TIA。,头晕/眩晕中枢性病因的比例缺乏10%，其中单纯以头晕/眩晕为病症血管性因素1%。,头痛,6,2024/11/14,概念,源于,1972,1972 年，Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组病症。,依据病症性质quality-of-symptom，它包括了眩晕、晕厥前presyncope 或near faint、失衡和或不稳disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness以及非特异的头重脚轻lightheadness 或giddiness,此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。,?Cecil Textbook of Medicine?24版、?Adams and victors Principles of Neurology?9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。,头痛,7,2024/11/14,源于,1972,眩晕：天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。,头昏：多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。,失衡：多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类病症更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。,晕厥前：多指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。,必须强调头晕/眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，医生亦无法完全分清楚这中间的细微差异，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,8,2024/11/14,病因,充分的流行病学循证依据,前庭周围性病因约占80%，其中BPPV 50%，VN 15-25%，MD 5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大局部。,前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统病症和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。,国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。,头痛,9,2024/11/14,12,项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者,4536,例分析其病因构成,眩晕的,常见病因分析,眩晕的病因分析,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2021，48(5),椎动脉型颈椎病非常少见,解剖学,椎动脉在横突孔中走行,颈椎应力学,椎间盘完全向侧方突出,DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。2/203,诊断,椎动脉CTA或DSA/MRA,动脉受压与临床表现一致,头痛,11,2024/11/14,交感型颈椎病诊断困难,解剖,交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。,交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。,诊断困难,少见,病症多，缺乏特异性,体征少，很少有异常体征,无法证实交感链损害,解剖,在颈椎的周围组织包括小关节囊和椎间组织中含有大量交感末梢。,椎体不稳易累及交感末梢。,诊断依据需结合：,椎体不稳的影像学证据，常规行过屈过伸位颈椎x线检查。,排除其他相关的疾患。,诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,13,2024/11/14,单纯的头晕,/,眩晕在,PCI,中非常少见,非常关键的问题：,PCI常见病症除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的病症，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。,PCI病症往往伴随以下5个D中的数个：,Dizziness头晕，Diplopia复视，Dysphasia构音障碍，Drop attack跌倒发作，Dystaxia共济失调。,NEMC研究中，单纯头晕/眩晕病症的PCI仅占不到1%。,Joseph Furman,In 70%of dizzy patients,diagnosis can be established based on a careful history inquiry and physical examination.,70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。,持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。,诊断原那么：,仔细问诊；针对性检查；拥有清晰的思路和流程。,头痛,15,2024/11/14,听觉症状,鼓膜异常,胆脂瘤,中耳炎等,无,Dix-Hallpike,检查,有,阴性：前庭神经元炎、其他,阳性：,BBPV,梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他,病史及体格检查（必须）,眩晕,伴随神经系统症状或体征,其他眩晕：偏头痛性、其他,非眩晕性头晕,无,有,耳科检查,头部外伤,无,发热,有,中枢神经系统感染，其他,有,无,CT/MRI,正常：基底型偏头痛，,TIA,、其他,异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他,CT,扫描,颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他,2021头晕的诊断流程建议眩晕局部,2021头晕的诊断流程建议非眩晕局部,有,脱水、血容量低，心律失常，感染,/,败血症，不稳定高血压等,是,心电图（必须）,是,非眩晕性头晕,异常生命体征,无,胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史,无,站立时头晕,无,新增用药或用药改变？抗惊厥药物,无,神经功能缺陷,无,精神障碍，甲状腺疾病，其他,体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白,是,药源性因素，测定血药浓度,是,CT,和（或）,MRI,检查 神经系统疾病,传统的病因分类并不实用,眩,晕,习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，,再按类别予以描述,传统上的病因分类,按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。,分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2021，48(5),history is king如何询问主诉病症,病症界定：结构性问询,“你觉得好似就要晕倒吗?,晕厥前,“你觉得行走或坐时有不稳吗?,失衡,“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?,精神性,“你觉得周围在转吗?,眩晕,history is king,眩晕的持续时间,数秒,BPPV,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2021，48(5),梅尼埃病、,TIA,、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。,临床表现,建议诊断,history is king,眩晕的发作频度,单次严重眩晕,前庭神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2021，48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,history is king,眩晕的诱发因素,诱发因素：,行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。,头位改变 重力方向：BPPV,转头：VP非颈性眩晕,咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD,特定场合及应激：精神源性,激素改变女性月经期前后、失眠、食物等：MV,头痛,22,2024/11/14,体格检查,内科查体注意生命体征。,神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动强化Romber,s、颅神经、听力。Rinne、Weber试验,对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。C级推荐,针对性查体：,前庭功能前庭眼反射 VOR：甩头试验、Fukuda踏步试验。,视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。,立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。,Head impulse test,头痛,24,2024/11/14,针对性辅助检查,实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。C级推荐,神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的病症体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低1%，不作为常规推荐。C级推荐,推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。C级推荐,要了解检查的局限性CT对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎骨质增生，什么是大量错误诊断的源头？!,Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.,Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.,Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478,非常,6+1BMMVVP+,精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigo,MV migrainus vertigo,MD meniere,s disease,VN vestibular neuritis,VP peripheral vestibular paroxysmia,PCI posterior circulation ischemia,掌握字母表示的6种疾病再加上精神源性 Psychiatric Origin of Vertigo，可以解决临床约85%的眩晕疾病。,头痛,26,2024/11/14,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,提示中枢,头颅MRI指征,单纯眩晕急性起病秒并呈持续性,急性眩晕+甩头试验阴性,急性眩晕+头痛尤其是后枕部,急性眩晕+任何中枢阳性体征,急性眩晕+耳聋无典型MD表现,进行性听力下降,头痛,28,2024/11/14,庄建华,上海长征医院神经耳科专家,出现眼震时，进一步要做的体检：,改变凝视方向上、下、左、右各个方向凝视观察此时眼震的方向和类型是否改变，如出现改变提示中枢，而如果只是幅度出现变化而眼震