ICU患者的护理评估课件

,护理程序是我们工作主要依据的方法,评估,诊断,计划,实施,评价,护理程序,Cycle,护理程序是我们工作主要依据的方法评估诊断计划实施评价护理程序,重症监护,护士需要哪些素质？,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视,主动,观察,对重点对象,重点,观察,重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察,危重患者的评估,病情评估,风险评估,双击添加标题文字,系统评估,双击添加文字,双击添加文字,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,管道脱出,压疮,跌倒,感染,仪器故障,快速评估,课程内容简介,危重患者的评估病情评估风险评估双击添加标题文字系统评估双击添,体温低于,35,、或突然升高达,39,以上,或中心体温高与表皮温度温差,3,成人HR,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢,呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上或收缩压持续,90mmHg,以下平均压60mmHg以下或血压时高时低,1生命体征,一、快速评估,体温低于35、或突然升高达39以上成人HR60次/mi,（二）,SpO,2,第,5,生命体征,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,一、快速评估,（二）SpO2第5生命体征 一、快速评估,（三）血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，在术中即应,开始严格控制血糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,一、快速评估,（三）血糖 更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖,A：气道梗阻的体征,打鼾,喘鸣,吸气性呼吸困难,辅助呼吸肌运动,谵妄（低氧）,发绀,二、系统评估,A：气道梗阻的体征打鼾二、系统评估,B:呼吸评估,评估方法,床旁观察评估,仪器分析评估,床旁观察内容,:,呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律,呼吸音,二、系统评估,B:呼吸评估二、系统评估,异常呼吸的观察节律异常,点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。,叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。,异常呼吸的观察声音异常,蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。,鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,异常呼吸的观察节律异常异常呼吸评估,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 机械通气患者的呼吸评,C:循环评估,血压,中心静脉压,心功能评估,周围循环评估,失血量的评估,二、系统评估,C:循环评估血压二、系统评估,矮小波形,每搏输出量减少,左室排血量机械性受阻,高大、跳跃波形,患者处于功能亢进状态,主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动,动脉血压波形观察,矮小波形动脉血压波形观察,双重搏动波形,主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄,交替变化波形,是左心衰竭的迹象,双重搏动波形,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),目的,：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量所致,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central venous pressure,中心静脉压,(CVP),CVP2-5cmH2O,，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP15-20cmH2O,，提示右心 功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药,CVP,）,术后体温升高，末梢,变暖，CVP会有什么变化？,中心静脉压(CVP)CVP2-5cmH2O，提示右心房充,心输出量的影响因素,前负荷,后负荷,心肌收缩力,心率,心输出量的影响因素前负荷,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白,：神经功能,瞳孔,意识清醒程度,二、系统评估,：神经功能瞳孔二、系统评估,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经功能评估-瞳孔,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,正 意 意神经功能评估意识,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,Glasgow昏迷分级法 反应 记分,：全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐与排泄,睡眠与精神,二、系统评估,：全身检查 表情与面容二、系统评估,重症监护理念,“,整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”,“动态评估”,重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器,设 备,固定方法不当,意外脱管,护 士,患 者,床铺较小，操作不便,气管插管较软,胶布粘度不够,未能正确评估危险因素,发现问题未及时解决,口鼻腔分泌物多,鼻部出油,业务知识不强,二、风险评估,1意外脱管,如果你看护的患者意外拔管了，,你想好怎么办了吗？,你怎么预防啊？,设 备固定方法不当意外脱管护 士,2.压疮评估,Waterlow压疮评分表,Braden压疮评分表,二、风险评估,3.跌倒评估,跌倒评估,设备,约束,2.压疮评估Waterlow压疮评分表二、风险评估3.跌倒评,2.感染的预防,患者评估,无菌操作,有效治疗,二、风险评估,应急措施,熟悉设备流程,积极上报,2.设备故障,2.感染的预防患者评估二、风险评估应急措施2.设备故障,评估的重要,正确的诊断,完善的计划,有效的措施,完美的评价,准确的评估,评估的重要正确的诊断完善的计划有效的措施完美的评价准确的评估,ICU患者的护理评估课件,