眼耳鼻喉科手术的麻醉课件_002

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,眼、耳鼻喉科手术的麻醉,南昌大学第一附属医院麻醉科,袁建辉,眼、耳鼻喉科手术的麻醉南昌大学第一附属医院麻醉科,1,一、眼科手术的麻醉,一、眼科手术的麻醉,2,眼科手术除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。,人类由视觉传递的信息占,80%,以上。,眼科手术除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构,3,眼科手术的分类,根据手术的部位不同分为内眼手术和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。,不同的眼科手术对麻醉的要求不同。,眼科手术的分类根据手术的部位不同分为内眼手术和外眼手术。需切,4,（一）眼科手术麻醉的特点,1,、眼内压与麻醉,眼内压（,IOP,）,：为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的，超过大气的压力，简称眼压。,正常的眼内压的,165mmHg,（,1021mmHg,），年龄,40,岁以上,年龄,40,岁以下。,两眼眼压差最高限在,3mmHg,以内,（一）眼科手术麻醉的特点1、眼内压与麻醉,5,正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。,正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）的容积处于动态平衡。,凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。,正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。,6,眼内压升高原因,1,）主要原因,:,房水排出受阻,2,）某些麻醉药物,:,如氯胺酮（眼外肌张力增高）、琥珀胆碱（眼外肌收缩，可使眼内压升高,7mmHg,持续约,5min,）。,3,）散瞳作用药物：胆碱能阻滞药和交感胺类血管活性药,4,）麻醉中的操作和管理,:,麻醉过浅,呛咳,血压升高，头低位等。,5,）呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、,P,a,co,2,升高、颅内压增高。,眼内压升高原因,7,但是：,大多数静脉全麻药、镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压的作用。,但是：大多数静脉全麻药、镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均,8,2,、眼心反射与麻醉,眼心反射,(OCR),:,是在压迫,刺激眼球或眼眶,强烈牵拉眼肌,(,尤其是眼内直肌,),引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。,眼心反射的主要表现,:,心率减慢,过早博动，二联律,甚至心脏停博,.,2、眼心反射与麻醉,9,眼耳鼻喉科手术的麻醉课件_002,10,眼心反射弧,为：感受器（眼球和球后组织）传入神经（三叉神经的眼支：睫状长、短神经）中枢神经（延髓迷走神经核）传出神经（迷走神经的心支和心内神经节）效应器（心脏）,眼心反射的处理,:,暂停手术,静注阿托品（,0.007mg/kg,），加深麻醉,伴低血压时用麻黄碱。,无禁忌的条件下，阿托品作为常规麻醉前用药。,眼心反射弧为：感受器（眼球和球后组织）传入神经（三叉神经,11,全麻和局麻均可发生眼心反射，小儿较老年多见。浅麻醉、缺氧、,CO,2,蓄积、迷走神经张力增加等可加重眼心反射。目前常加,球后阻滞,，但球后阻滞无预防作用。,需特别注意,：首次刺激引起的眼心反射最为显著，且刺激越大越强、越易发生。,全麻和局麻均可发生眼心反射，小儿较老年多见。浅麻醉、缺,12,(,二,),麻醉前准备和麻醉前用药,1,、麻醉前准备,注意并发症：中老年人常并存呼吸、循环或内分泌疾病；而小儿眼科病人常伴有先天性疾病,注意眼科用药的全身作用：主要是散瞳与缩瞳药的副作用；青光眼病人为降眼压服乙酰唑胺致低血钾和代酸。,(二)麻醉前准备和麻醉前用药,13,2,、麻醉前用药,目的：,1,）使病人充分安静,消除对手术的恐惧,焦虑和紧张心理,取得更好的合作，提高麻醉的安全性。,2,）提高痛阈,增加止痛作用,加强麻醉效果。,3,）避免恶心,呕吐,减少腺体分泌,有利于术中、术后保持呼吸道通畅。,4,）预防或减轻各种局部麻醉药的中毒反应。,一句话概括：除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌外，还要考虑减少麻醉中自主神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。,2、麻醉前用药,14,常用药物,1,）镇静催眼药,:,咪达唑仑、安定、苯巴比妥,2,）止痛药,:,吗啡、哌替啶、芬太尼,3,）抗胆碱药,:,阿托品、东莨菪碱,4,）止吐药,:,氯丙嗪、奋乃静（主要是眼外肌手术）,5,）抗组胺药,:,异丙嗪、苯海拉明（抑制胃酸分泌）,合理选择用药：,小儿阿托品剂量要足一般为,0.02mg/kg,，安定控制在,0.1mg/kg,，咪唑安定,0.07-0.1mg/kg,常用药物,15,(,三,),麻醉选择,1,、局部麻醉,主要是成年人外眼手术和简单手术,a,、表面麻醉,：角膜化学处理、角膜或结膜的异物取出、结膜裂伤缝合。,b,、上直肌浸润麻醉,：主要目的是在上直肌作牵引时，防止疼痛反应。,c,、球周麻醉,：最常用。,d,、球后阻滞麻醉,：是一种将麻醉剂直接注入肌锥内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的方法。,(三)麻醉选择1、局部麻醉,16,球后麻醉的并发症,球后出血,：,1%3%,局麻药所致暂时性黑朦,：视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。,局麻药引起呼吸抑制,：局麻药渗入视神经周围硬膜下间隙。,球后麻醉的并发症球后出血：1%3%,17,2,、全麻,适用人群,:,小儿、语言障碍和精神异常病人、眼科显微手术及复杂的眼内手术,.,静吸复合麻醉：可使眼内压下降,10%15%,异丙酚全凭静脉麻醉：异丙酚降眼内压效果明显大于硫喷妥钠,氯胺酮静脉麻醉 现很少单独应用,2、全麻,18,(,四,),、麻醉管理和注意事项,1,、局麻时慎用镇静药。,2,、全麻,:,因麻醉医师不能直接靠面部,术中要注意维护呼吸道通畅。,3,、注意和预防眼心反射的发生,眼科麻醉中保证足够的有效气体交换是麻醉管理的重要内容。,(四)、麻醉管理和注意事项,19,二、耳鼻喉科手术的麻醉,二、耳鼻喉科手术的麻醉,20,(,一,),耳鼻喉科手术麻醉的特点,:,1,、麻醉与手术医师共同合用同一气道,气管导管的扭曲或位置改变咽腔纱条填塞,2,、病变累及气道影响气道通畅,-,插管困难、气管切开,3,、诱发心律失常 主要是颈动脉窦反射,肾上腺素应用,(一)耳鼻喉科手术麻醉的特点:,21,4,、中耳及鼻旁窦压力改变,-,中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界平衡。,5,、鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压。,6,、全麻苏醒期呼吸道管理较难，常需先送术后恢复室。,4、中耳及鼻旁窦压力改变-中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通,22,(,二,),、麻醉前准备和麻醉前用药,1,、麻醉前准备,术前访视病人,了解病变累及气道的情况,估计术中出血情况，合并的全身疾病。降压、,CVP,考虑经口或经鼻气管插管的可能,2,、麻醉前用药,:,用药目的和用药种类同眼科病人,阿托品,常用（小儿肌注,0.02mg/kg),吗啡类药,因能抑制喉保护性反射,以致在鼻咽和喉手术后有可能误吸血液入肺,故不主张应用。,(二)、麻醉前准备和麻醉前用药,23,(,三,),、麻醉选择,1,、局麻,一般仅适用于时间短,操作简单的手术及合作的病人,.,1%,利多卡因局部浸润麻醉和神经阻滞,1%,丁卡因或,2%-4%,利多卡因表面麻醉,局麻药液中常加肾上腺素,(三)、麻醉选择,24,2,、全麻,优点,：不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液的误吸。,缺点,：防碍手术的操作。,插管困难,：,经口,：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门；喉头狭窄；声门下狭窄；颌下蜂窝织炎致喉头水肿。,经鼻,：鼻甲肥厚；后鼻孔闭锁；极度肥胖。,2、全麻,25,气管插管方式,1,经口、鼻明视气管插管；,2,经口、鼻盲目气管插管；,3,光导喉镜气管插管,;,4,纤维光导喉镜或气管镜引导插管；,5,经气管造瘘口插管,气管插管方式1经口、鼻明视气管插管；,26,3,、喷射通气,:,适用于声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术。目的是要求麻醉不但保持通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。,高频：,60-120,次,/min,；常频,18-22,次,/min,4,、控制性降压,如：上颌窦恶习性肿瘤、鼻内镜手术、中耳和内耳手术等,最常用的药物是,硝普钠,体位降压,：头高位,3、喷射通气:适用于声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切,27,(,四,),耳鼻喉科常见手术的麻醉要点,1,、耳科手术,耳壳、外耳道等短小手术可在局麻下完成。,耳小骨重建、镫骨切除、鼓室成形,乳突切除、面,N,减压或迷路切开等手术常需全麻。,N,2,O,引起耳内压升高,浓度限制,50%,以内,关闭中耳前停止,15min,以上,用空气冲洗中耳腔。,(四)耳鼻喉科常见手术的麻醉要点,28,2,、鼻腔和鼻窦手术,多数局麻,手术出血量大,估计失血量,全麻 诱导期或拔管后注意误吸,3,、扁桃体摘除术,全麻更乐于被病人接受,小儿居多,拔管时注意喉头水肿,2、鼻腔和鼻窦手术,29,4,、全喉截除术,全喉手术特点,:,手术范围广,部位深,可能己有气道部分阻塞,放疗后可能加重气道阻塞，并可存在喉水肿、耳关紧闭、组织纤维化、喉及会厌压固定等可增加气管插管的困难。,有两种方案,1,先行气管造瘘，再行气管插管,2,先气管插管全麻，再气管造瘘然后换管,4、全喉截除术,30,5,、内镜检查及内镜手术,主要困难在于麻醉与手术共用同一气道,短小手术及能合作的病人宜选用局麻,6,、气管异物取出术,目前多采用全凭静脉麻醉,喷射通气,我院多为,抓,5、内镜检查及内镜手术,31,再见,再见,32,眼耳鼻喉科手术的麻醉课件_002,33,