内科学第七篇第六章尿崩症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇 内分泌系统疾病,第六章,尿崩症,学时数：0.5学时,掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原那么,熟悉和了解病因及发病机制,讲授目的和要求,讲授主要内容,定义,病因与发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin,AVP,又称 antidiuretic hormone，ADH严重缺乏或局部缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征,定 义,渗透压感受器,口渴,视上核,室旁核,渗透压,ADH分泌示意图,ADH的分泌与作用：,合成部位：下丘脑视上核(AVP)、,室旁核(OXT),属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动,ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用,ADH分泌示意图,下丘脑,视上核、室旁核,垂体前叶,垂体后叶,AVP,视上垂体前叶脑神经元,AVP,1)渗透压调节：,下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器,血浆渗透压正常：280310mOsm/(kg,H,2,O)，,血渗压在280284mOsm/kg,H,2,O时，AVP分泌,2)血容量及血压调节：,左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器,颈动脉和主动脉处有压力感受器,ADH释放的控制调节,3)神经调节：,组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放,从卧位变为立位，AVP水平上升2倍,4)口渴,5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值,血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系,血浆渗透压,口渴,渗透压阈值,尿渗透压,一、继发性尿崩症,任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症,下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤),转移瘤(肺癌、乳腺癌),其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎,创伤性尿崩症约10%,病因与发病机制,二、特发性尿崩症,约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体,三、遗传性尿崩症,家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII,(,神经垂体素)蛋白质二级结构破坏,四、按照发病机制分类:,1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或局部缺乏,2 肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍,3 妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点,常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高,与AVP降解增加有关,血渗压:280310mOsm/kgH,2,O(平均300),24h尿渗压：40400mOsm/kgH,2,O,禁饮后达6001000mOsm/kgH,2,O(平均800),24h尿量 10002000ml,昼尿：夜尿=34:1,12h夜尿750ml,SG:1.020以上或SG最高最低0.009,血浆,AVP:2.3,7.4pmol/L,禁水后明显上升,正常人血,、尿渗透压及尿量的变化,1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1),多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确,尿量 4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者,饮水和排水大致相等，体力下降,智力接近正常,2.伴随病病症(原发病病症),肿瘤压迫病症,外伤后病症,垂体前叶功能减退病症,中枢性尿崩症,临床表现,正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kg,H,2,O;尿崩症的表现相反,1.禁水试验,实验室检查,禁水方法,禁水时间,8,12h,不等，视每日尿量多少而定,试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压,禁水后每,2h,排尿一次,测尿比重或尿渗压,禁水后每,1h,测体重,BP,有条件时,试验前及结束时可测血渗压,1)体重减少3%5%,2)BP下降20mmHg以上,3)体位性低血压,4)连续2次尿渗压上升 1.020,血渗压无明显变化,尿渗压,800,mOsm/kg,H,2,O,结果判断,尿崩症患者禁水后,尿量不减少,尿比重 1.010,血渗压升高,尿渗压变化不大;尿渗压 1.015，但是 1.020,尿渗压 血渗压,图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症,DI=diabetes insipidus,(,尿崩症),局部性,正常人,精神性多饮,完全性中枢性,肾性尿崩症,加压素试验,方法:在禁水试验的根底上，出现“结束禁水试验的提示后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照,结果：,正常人尿渗压变化不大,精神性多饮者与正常相似,尿崩症尿渗压上升9%以上,2.禁水-加压素试验,1)尿量 410L/d,2)SG:1.0051.003,3)尿渗透压血渗透压,(尿渗压:150mmol/L),5)血浆AVP下降,6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加,7)ADH(抗利尿激素)可明显改善病症,诊断标准,1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常,2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现病症，男孩多见，伴有生长发育缓慢；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高,3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻,鉴别诊断,病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑,1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复,2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症,3.三相性尿崩症(垂体损伤)：,急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因,为神经原性休克(AVP不释放),中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时,AVP溢出损伤神经元,持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤,创伤性尿崩症的临床特点,图示:垂体柄损伤时三相性变化,外伤后立即出现尿崩症持续710天,显著多尿,加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后,尿崩症消失,一、激素替代治疗：,1.水剂加压素:5 10U,作用时间3 6h;手术时使用,2.长效尿崩停:鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始,使用,量以尿量 2500ml为宜,3.DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物,鼻喷,吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝)给药,治 疗,二、非激素类抗利尿剂:,1.氯磺丙脲：0.20.5g qd,刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用,2.DHCT:机制不明,通过排钠,使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少,3.安妥明：能刺激AVP的释放,4.酰氨脒嗪(卡马西平)0.2 tid,能刺激AVP的释放,三、继发性尿崩症 病因治疗,1尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？,2尿崩症的病因和发病机制？,复习思考题,