感染性心内膜炎教学1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎,概 念,感染性心内膜炎,(infective,endocardits,IE,),是心内膜表面感染微生物的状态。,特征性病变,赘生物,，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。,最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜。,细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引起,IE,，,但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌是,IE,的主要病因。,分 类,1.,传统分类：,IE,分为急性和亚急性。用于未治疗的病人，分别指：,1,、急性,IE,（,acute,AIE,）,有严重毒血症状，在数天至,6,周内死亡；,表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣膜破坏和少数迁徙性感染。,主要由金葡菌引起,2,、,亚急性,IE(,subacute,SIE,),病情较轻、中毒症状较少，于,6,周至,6,月以上死亡。,发展需数周至几月,仅有轻度中毒症状,很少引起迁徙性感染。,由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、和革兰氏阴性杆菌引起,2.,临床分类,:,分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。,1.,自体瓣膜心内膜炎,2.,人工瓣膜性心内膜炎,：发生于人工瓣膜置换术后,3.,静脉内药物滥用者心内膜炎：,多见于年轻男性,一、病因,链球菌,65%,和,葡萄球菌,25%,；真菌、立克次体、衣原体少见,急性,：,金葡萄球菌，,肺炎球菌、淋球菌、,A,族链球菌和流感杆菌,亚急性,：,草绿色链球菌，,D,族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌,二、发病机制,感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，必须具备三个重要因素：,可粘附细菌的瓣膜,血流中存在可粘附瓣膜的细菌,粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖,另外，免疫机制常在其中起一定的作用,三、病理,1.,心内感染和局部扩散,2.,赘生物碎片脱落致栓塞,3.,血源性播散,4.,免疫系统激活,四、临床表现,1.,症状：,多发热,其它症状：,亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻,急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛,2.,体征,1),心脏杂音,:,原有杂音,+,新的杂音,2),周围体征：瘀点、指,(,趾,),下线状出血、,Roth,斑、,Osler,结节、,Janeway,损害,3,）脾大,4,）贫血,五、并发症,1.,心脏：心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗塞 化脓性心包炎 心肌炎,2.,动脉栓塞：,3.,细菌性动脉瘤,4.,转移性脓肿,5.,神经系统：脑梗塞、脑出血、脑细菌性动脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎,6.,肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小球肾炎、肾脓肿,六、检查,1.,常规检查,(1),血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高,(2),尿液：血尿、蛋白尿、管形尿,2.,免疫学检查,：,高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性、血清补体降低,3.,血培养,：,是诊断菌血症最重要的方法,应及早、多次培养,4,.X,线检查：,5.,心电图,6.,超声心动图,：,可检查出赘生物、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液,当赘生物,2mm,大时，可在一个以上瓣膜上检出,七、诊断和鉴别诊断,1.,诊断标准：,1995,年,Durack,2.,确定诊断：,病理标准：微生物、病理灶,临床标准：,2+1,、,3,、,5,主要标准：血培养阳性、心内膜有感染的证据,次要标准：、超声心动图诱因、发热、血管现象、免疫现象、微生物证据,3,.,鉴别诊断,：风湿热、,SLE,、,左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染,(SBE),、,败血症,(ABE),八、治疗,1.,抗微生物药物治疗,1),原则,是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药为主，选用杀菌剂,2),经验治疗,3),已知致病微生物时的治疗,对青霉素敏感的,对青霉素敏感不确定的,对青霉素耐药的,金葡萄球菌和表皮葡萄球菌,其他细菌,真菌,2.,外科治疗,：,人工瓣膜转换术,九、预后,1.,未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡,2.,亚急性者自然史一般大于等于,6,个月,3.,预后不良因素：心力衰竭、其它,死亡原因为,4.,大多获细菌学可治，病死率高,十、预防,口腔、上呼吸道手术和操作：预防针对草绿色链球菌,沁尿、生殖和消化道手术和操作：预防针对肠球菌,