病例讨论骨质疏松改ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/9/27,#,1,例骨质疏松症的病例讨论,临床药学室,陈旭光,1例骨质疏松症的病例讨论临床药学室,1,内容概要,病历资料,用药分析,双磷酸盐简介,内容概要病历资料,2,病例资料,75,岁女性患者,病案,号：,0528191,主诉：发现骨量低下,3,年余，右腿疼痛,7,天。,入院日期：,2013-08-19,出院,日期：,2013-08-29,病例资料75岁女性患者,3,现病史,3,年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体,T,值不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为“严重骨质疏松症”。,出院后间断口服碳酸钙,D3,片、阿仑磷酸钠片治疗。,7,天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复查骨密度，提示骨质疏松，腰椎及髋部,T,值评分均在,-4.1,至,-3.0,之间，为进一步诊治收入院。,现病史3年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体T值不详），无明,4,既往史、个人史、婚育史、家族史,高脂血症病史,6,个月，口服他汀类药物治疗。,对海鲜过敏，无药物过敏史。,吸烟史,25,年，约,7,到,8,支,/,天，无饮酒史。,24,岁结婚，育有,2,女，,2,女儿体健。,绝经年龄,54,岁。,否认家族骨质疏松病史。,既往史、个人史、婚育史、家族史高脂血症病史6个月，口服他汀类,5,查体,T 36.5,P 64,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp 147/85mmHg,初步诊断,严重,骨质疏松症,查体T 36.5P 64次/分初步诊断严重骨质疏松症,6,病例特点,老年女性患者，慢性病程。,3,年前诊断为骨质疏松症，近期进行性加重。,对海鲜过敏，无药物过敏史。,吸烟史,25,年，约,78,支,/,天。,病例特点老年女性患者，慢性病程。,7,诊疗经过,T,值评分均在,-4.1,到,-3.0,25,羟基维生素,D 22.09nmol/l(,缺乏,25,；不足,25-74,；足够,75-250,；潜在毒性,250),血钙,2.32mmol/l(2-2.75),i-PTH 47.5pg/ml(12-88),碱性磷酸酶,56IU/L(40-150),氨基酸和中段骨钙素,14.45ng/ml(,绝经后妇女,12.8-55),骨源性碱性磷酸酶,8.34ug/L(,绝经后妇女,8.5-17.9),尿钙,4.5mmol/24h(2.7-7.5),人抗酒石酸酸性磷酸酶,2.64U/L(,绝经后妇女,2.34-4.15),诊疗经过T值评分均在-4.1到-3.0,8,原发性骨质疏松症,甲状旁腺功能亢进所致骨质疏松,糖皮质激素性骨质疏松,多发性骨髓瘤所致骨质疏松,诊断,老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏瘦，每日饮奶,500,毫升，主食,3-4,两，鱼禽肉蛋摄入量较少,既往无抽搐，尿色加深等肾结石病史，无腹痛、呕血、黑便等消化性溃疡病史，甲状旁腺,B,超示甲状旁腺增大？,i-PTH 47.5pg/ml(12-88),、双肾输尿管,B,超未见明显异常,体型偏瘦，无肥胖、皮肤紫纹、满月脸、水牛背等,表现，既往无使用激素史,既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无明显改变，无明显骨痛，,i-PTH,、蛋白电泳、,Kappa,轻链,(,血,),、,lambda,轻链,(,血,),、,Kappa,轻链,(,尿,),、,lambda,轻链,(,尿,),未见异常,原发性骨质疏松症甲状旁腺功能亢进所致骨质疏松糖皮质激素性骨质,9,药物治疗,8-198-21,8-22,8-238-29,碳酸钙片,750mg tid,骨化三醇胶丸,0.5ug qd,骨化三醇胶丸,0.5ug bid,唑来膦酸注射液,5mg,静脉点滴,药物治疗8-198-218-228-238-29碳酸钙片,10,问题,补充钙剂、维生素,D,剂量的合理性？,维生素,D,种类的选择？,双膦酸盐药物品种选择？,选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐,类,药物有何优势？,问题补充钙剂、维生素D剂量的合理性？,11,用药分析,骨健康基本补充剂：,绝经后妇女每日钙摄入推荐剂量为,1000mg,，我国老年人平均每日从饮食中获得钙约,400mg,，每日应补充的元素钙量为,500-600mg,。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。,碳酸钙片,750mg tid,750,*,3,*,40%,900mg,元素钙,原发性骨质疏松症诊疗指南,(2011),古德曼,吉尔曼 治疗学的药理学基础,用药分析骨健康基本补充剂：碳酸钙片750mg tid750,12,用药分析,维生素,D,成年人推荐剂量,200,单位,(5ug)/g,，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素,D,缺乏推荐剂量为,400-800,单位,(10-20ug)/d,。用于治疗骨质疏松时剂量可为,800-1200,单位,(20-30ug)/d,，骨化三醇,0.25-0.5ug/d,，阿法骨化醇,0.25-1ug/d,。,监测血钙、尿钙。,骨化三醇胶丸,0.5ug qd/bid,0.5ug-1ug,原发性骨质疏松症诊疗指南,(2011),王吉耀,.,内科学第一版,人民卫生出版社,用药分析维生素D骨化三醇胶丸0.5ug qd/bid原发性骨,13,7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）,麦角固醇,（,植物,）,胆骨化醇,（,内源性维生素,D,3,）,麦角骨化醇,（外源性维生素,D,2,）,（,活性不强,）,25-羟胆骨化醇,25-(OH)D,3,（,活性很强）,1，25-二羟胆骨化醇,1,25(OH),2,D,3,靶器官（肠、骨、肾）,紫外线,25-羟化酶,1-,羟化酶,肝,肾,1-,球蛋白,Vit D,结合蛋白,维生素,D,转化,7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）麦角固醇（植,14,研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力，并可减少羟基磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活，如果以,P-C-P,基团取代焦磷酸盐的,P-O-P,基团，则能增加其对酶的稳定性。,P-C-P,基团即为双膦酸盐类药物的主要结构。,双磷酸盐,焦磷酸,双磷酸盐,研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力,15,当,R1,是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。,R2,副链决定双膦酸盐类药物的功效，如果,R2,中有氨基则为含氮类双膦酸盐，功效强；如果没有氨基则为不含氮类双膦酸盐，功效较弱。,抑制甲羟戊酸转化为胆固醇及异丙胺脂类的许多中间环节,被代谢为,ATP,类似物,当R1是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。R2副链决定双膦,16,双磷酸盐,商红,张石革,孙定人,.,双膦酸盐类药物的研究进展与临床合理应用,.,中国药房,2003,14(4):245-246,双磷酸盐商红,张石革,孙定人.双膦酸盐类药物的研究进展与临床,17,骨细胞生理学,破骨细胞前体,破骨细胞,活化,增殖,溶解的骨盐,消化的有机质,H,+,蛋白水解酶,成骨细胞,占据吸收空洞,合成,骨基质,钙盐沉积的骨,钙盐沉积,古德曼,吉尔曼 治疗学的药理学基础,骨细胞生理学 破骨细胞前体破骨细,18,与磷,灰石相结合,选择性聚积在破骨细胞周围,有过量,骨质溶解时局部释放,破骨细胞活性,破骨细胞数量,抑制分化成熟,抑制在骨表面粘附,酸产生减少,酶活性降低,异戊烯化降低,促使细胞凋亡,细胞骨架改变,产生细胞毒产物,-ATP,类似物,双磷酸盐的作用机制,与磷灰石相结合选择性聚积在破骨细胞周围破骨细胞活性破骨细胞数,19,病例讨论骨质疏松改ppt课件,20,抑制破骨细胞形成、分化成熟,和活性，促进其凋亡,骨吸收过程中局部释放,浓集在新矿化的骨质和破骨细胞下,调制成骨细胞和破骨细胞之间信号传递,双磷酸盐的作用机制,双磷酸盐的作用机制,抑制破骨细胞形成、分化成熟骨吸收过程中局部释放浓集在新矿化的,21,给药途径,口服,静脉,代表药物,阿仑膦酸钠片,唑来膦酸注射液,结构式,规格,10mg/70mg,100ml 5mg,适应症,治疗绝经后妇女的骨质疏松症；治疗男性骨质疏松以增加骨量,治疗绝经期妇女的骨质疏松症；治疗变形性骨炎,用法用量,10mg qd/70mg qw,5mg qy,注意事项,肌酐清除率,35ml/min,的病人，不推荐使用。,下颌骨坏死风险。,禁用于导致食管排空延迟的食管异常、不能站立或坐直至少,30,分钟的患者,滴注时间不得少于,15,分钟,给药途径口服静脉代表药物阿仑膦酸钠片唑来膦酸注射液结构式规格,22,给药途径,口服,静脉,代表药物,阿仑膦酸钠片,唑来膦酸注射液,用药建议,对于正在进行双膦酸盐药物治疗的患者，特别是经静脉给药者，应尽量避免拔牙或颌骨手术等侵入性的口腔治疗。在开始双膦酸盐类药物治疗前，建议患者行口腔检查及治疗，包括拔牙及颌骨手术、牙周病治疗、龋齿及牙髓疾病的治疗。,晨起后，用一满杯水吞服药物，并且在至少,30min,内及在当天第一次进食之前不要躺卧，尽快将药物送达胃部，以降低对食道的刺激。不应该咀嚼或吮吸药片，以防口咽部溃疡。就寝前和起床前不能服药。,可引起一过性的发热、骨痛、肌痛等类流感样症状，多在用药,3,天后缓解。症状明显可用非甾体抗炎药或解热镇痛药对症治疗。,给药途径口服静脉代表药物阿仑膦酸钠片唑来膦酸注射液用药建议对,23,给药途径,口服,静脉,代表药物,阿仑膦酸钠片,唑来膦酸注射液,抗骨吸收强度,1000,20000,优点,易于随疾病进展停药,总有效率高,成本,-,效果优,有助提高依从性,不受胃肠道禁忌影响,李毓芹,.,3,种药物治疗骨质疏松症的成本一效果分析,.,药学实践杂志,2013,31(2):143-145,给药途径口服静脉代表药物阿仑膦酸钠片唑来膦酸注射液抗骨吸收强,24,药品名,唑来膦酸注射液,注射用唑来膦酸,商品名,密固达,博来宁,规格,100ml 5mg,4mg,适应症,治疗绝经期妇女的骨质疏松症；治疗变形性骨炎,恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛；恶性肿瘤引起的高钙血症,用法用量,5mg qy,4mg q3w-q4w,药品名唑来膦酸注射液注射用唑来膦酸商品名密固达博来宁规格10,25,谢谢,谢谢,26,