血液透析抗凝治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目录,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本章小结,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,谢 谢 观 看,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液透析抗凝治疗,此PPT下载后可自行编辑修改,医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。,血液透析抗凝治疗此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,血液透析抗凝的历史,1913,年，,Johns Hopkins,医学院用火棉胶制作管状透析器，以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。,1926,年，,Haas,首次在人身上透析。,1918,年肝素被发现，但制剂不纯，影响使用。早期的血液净化治疗以水蛭素抗凝为主，不良反应较大。,1930,年代，肝素得到纯化，更多的用于血液净化。,血液透析抗凝的历史1913年，Johns Hopkins医学,充分抗凝，保证体外循环不发生凝血，并阻止纤维蛋白附着于透析膜使其清除率下降。,要避免过度抗凝，防止出血。,透析前对患者凝血功能、出血倾向做评估，选择合适的抗凝方法。,透析中观察体外循环有无血凝固，可做凝血功能检查。观察有无出血或出血加重。,合理抗凝，减少并发症,血透抗凝原则,充分抗凝，保证体外循环不发生凝血，并阻止纤维蛋白附着于透析膜,III,II,IIa,凝,血,过,程,XIII,表面激活,磷脂表面,纤维形成,I,Ia,IIIIIIIa凝XIII表面激活磷脂表面纤维形成IIa,抗凝途径,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,内源性血栓途径,VIIa,组织因子,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,抗凝血酶,III,(,12a,11a,9a,10a,2a,),蛋白C/蛋白,S,(,8a,和,5a,),组织因子,途径抑制物,(,3,因子和,7a,因子复合物,),水蛭素,抗凝途径外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤,凝血、纤溶的分子指标,凝血系统 纤溶系统,启动因子：,TF,、,a,、,a,启动因子：,tPA,、,uPA,启动抑制因子：,TFPI,启动抑制因子：,PAI-1,凝血酶生成：,PF,1+2,、,TAT,纤溶酶生成：,PIC,凝血酶活性：,FPA,纤溶酶活性：,FDP,D-dimer,D-dimer,凝血抑制因子：,AT,、,PC,纤溶抑制因子：,2,PI,PS,内皮细胞损伤,TM,、,vW,因子,凝血、纤溶的分子指标凝血系统 纤溶系统,血压,吸烟,糖尿病等,一氧化氮,局部介质,组织,ACE,、,AII,血栓形成,炎症,血管收缩,血管病变和重塑,组织损伤,PAI-1,VCAM,ICAM,细胞因子,内皮素,-1,蛋白水解作用,尿毒症毒素,生长因子,尿毒症患者内皮功能紊乱,内皮功能紊乱,血压吸烟糖尿病等 一氧化氮 局部,炎症引起凝血,活性氧,内毒素,肝脏合成,Fbg,AT,PC,IL-6,TF,TNF-,IL-1,血栓形成,血液高凝,PGI,2,TFPI,TM,tPA,vWF ,TF,PAI-1,中性粒细胞活化,内皮细胞损伤,单核细胞活化,炎症引起凝血活性氧肝脏合成IL-6TFTNF-IL-1血,凝血促进炎症,内、外源,凝血途径,血小板,Ca,+,cAMP,PDGF,5-HT,G,蛋白,耦联,IL,TNF,ET,PG,凝血酶,凝,血,酶,受,体,中性粒细胞,内皮细胞,单核细胞,血小板积聚,释放反应,PKC,MAPK,NF,B,炎症反应,平滑肌、系膜细胞,凝血促进炎症内、外源血小板PDGFG蛋白IL 凝血酶凝,肝 素,肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物,与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合,(PF4,和,vW,因子,),平均分子量为,12,KD(5000-20000),由,40,-45,个糖基单位组成,肝 素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚,肝素的抗凝作用,肝素作为抗凝血酶,（,AT,）的辅助因子，能增强,AT,与凝血酶、活化型凝血因子,a,、,a,、,a,、,a,和激肽释放酶结合，并抑制其活性,;,在肝素存在下，,AT,可与,a,结合，抑制组织因子,/a,复合物的形成,;,高浓度的肝素直接催化灭活,IIa,因子,肝素的抗凝作用肝素作为抗凝血酶（AT）的辅助因子，能增强,肝素的抗凝作用,VIIa,XIa,IXa,Xa,IIa,Mackman N.NATURE.2008;451:914-918,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,肝素,VIIIa,Va,肝素的抗凝作用VIIaXIaIXaXaIIaMackman,肝素抗凝方案,肝素抗凝方案,抗凝目标：透析中,WBPTT,或,ACT,延长至基线,180%,，透后,WBPTT,或,ACT,将降至基线,140%.,肝素在透析患者体内的平均半衰期为,50min,（,30-120min,）。一般在透析前,1,小时停用肝素,何时停止抗凝,何时停止抗凝,The effect of two routine heparin regimens on clotting time,The effect of two routine hepa,出血风险分层,出血风险分层,无肝素透析,适应症,高风险分层出血风险和活动性出血人群,方法,肝素盐水,2000-5000/L,血流速度,250-300ml/min,盐水冲洗管路,25-30ml,每,15-30,分钟,要求,1-1,护士,明显高凝状态、脱水量较大、血红蛋白较高者可能不适用,无肝素透析适应症,体外肝素抗凝法,适用于活动性出血、高危出血倾向者,透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。,首剂：,2000U,肝素，同时静脉端给予,20mg,鱼精蛋白。,追加剂量：,1000U/h,，输液泵于静脉端持续输入鱼精蛋白，约,10mg/h,。,如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。,体外肝素抗凝法适用于活动性出血、高危出血倾向者首剂：2000,Minimum-dose Heparin(Tight heparin),Minimum-dose Heparin(Tight h,其它的抗凝方法,枸橼酸盐抗凝：与钙离子（,IV,因子）紧密结合,前列环素抗凝：对抗血小板,临床较少采用,其它的抗凝方法,体外循环促进凝血的因素,低血容量,高血细胞比容,高超滤率,透析通路再循环,透析中血液或血液制品的输注,透析中脂肪制剂的输注,使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,体外循环促进凝血的因素低血容量,血液透析时肝素抗凝观察指标,凝血试验,活化的部分凝血活酶时间，,APTT,全血部分凝血活酶时间，,WBPTT,活化凝血时间，,ACT,试管化凝血时间，,LWCT,其它,静脉压监测,透析器及管路的凝血情况,血液透析时肝素抗凝观察指标凝血试验,肝素的,药代动力学局限性,与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结合，使肝素的抗凝效应个体差异极大，须监测,APTT,肝素的药代动力学局限性与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外,肝素的,物理学局限性,对于与血小板或凝血酶原酶复合物结合的,Xa,因子不起作用,无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合,IIa,肝素的物理学局限性对于与血小板或凝血酶原酶复合物结合的Xa因,肝素的,生物学局限性,骨质减少症：肝素与成骨细胞结合，破骨细胞激活所致,脂代谢异常：增强血中脂蛋白酯酶的作用，使游离脂肪酸增加,肝素诱导的血小板减少症（,Heparin-associated thrombocytopenia,，,HIT,）：肝素与,PF4,结合形成了与,HIT,抗体结合的抗原，导致自身免疫反应,肝素的生物学局限性骨质减少症：肝素与成骨细胞结合，破骨细胞激,肝素诱导的血小板减少症,由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症，主要表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。,并合并血栓形成或原有血栓加重，,5%,的患者需截肢,HIT,死亡率高,(,约,18%),，,即使有严重的血小板减少,大出血或青紫斑也罕见,肝素诱导的血小板减少症由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特,HIT,的病生理,PF4,肝素,PF4,肝素（循环复合物）,5-10,天，产生,IgG,PF4,肝素,IgG,（免疫复合物）,与血小板,FcRa,受体结合,在病变部位引发血小板活化和聚集,导致血管内皮细胞损伤,血栓形成,发生,HIT,和,HITT,类肝素,HIT,抗体一,PF4,瀑布效应,(血小板4因子,),HIT的病生理 PF4肝素 PF4肝,应用肝素治疗的患者,1%-5%,在心脏外科,HIT,抗体阳性率,20%-50%,，但,HIT,发病小于,2%,普通肝素,HIT,抗体阳性率,9.1%,，,LMWH,仅,2.8%,血液透析患者,HIT,发病多在应用肝素开始后的,1,个月内，发病率,0%-1.2%,（在日本约,4%,）,HIT,的流行病学,应用肝素治疗的患者1%-5%HIT的流行病学,HIT,的诊断,血透患者在暴露于肝素后,5-10d,或在使用肝素治疗过程中出现血小板计数下降至,5010,9,/L,以下或血小板计数下降至患者原血小板基数的,50%,以下,除外其他原因引起的血小板减少症,停用肝素后血小板计数恢复正常,HIT,抗体阳性,Chong BH.Heparin-induced thrombocytopenia J.J Thromb Haemost,2003,1(7):1471,一,1478,HIT的诊断 血透患者在暴露于肝素后5-10d 或在使用肝,HIT,临床分型,HIT临床分型,低分子肝素（,LMWH,）,分子量,2000-9000,，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。,低分子肝素（LMWH）分子量2000-9000，是普通肝素经,普通肝素,有相似的抗,Xa,与抗,IIa,活性,低分子肝素,抗,Xa,大于抗,IIa,活性,分子量,5400,D才具有抗,2a,活性,普通肝素低分子肝素分子量5400D才具有抗2a活性,肝素/低分子肝素抗,IIa,活性,药物,平均分子量,(D),抗,Xa/,抗,IIa,比例,UFH:,普通肝素,15000,100,：,100,Tinzaparin:,亭扎肝素,6750,100,：,50,Dalteparin:,达肝素,6000,100,：,40,Nadroparin:,那屈肝素,4500,100,：,28,Enoxaparin:,依诺肝素,4200,100,：,20,Gerotziafas GT,et al.J Thromb