姚亚春个案护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,例肋骨骨折伴血气胸患者的个案护理,ICU,姚亚春,问题,1、肋骨骨折的好发部位？为什么？,2、何谓浅层吸痰？何谓深层吸痰？,3、机械通气患者的集束化方案VCB)包括哪些内容？,病史简介,患者：刘某、男性、,59,岁、住院号,640664,一般资料,主 诉,左肩及胸部外伤,22,小时伴疼痛、活动受限,入科时间,12,月,5,日收住,16,区，予,12,月,7,日转入,ICU,入院诊断,锁骨骨折左侧，粉碎性肋骨骨折左侧，多发性肺不张左侧肺挫伤血气胸左侧右侧肺炎,病史简介,神志清，平车送入病房，测,T36.8C,，,P80,次,/,分,BP146/80mmHg,入院查体,病情变化,12-06,日,16:40,开始胸痛、胸闷、大汗，置入胸腔闭式引流管,500ml,暗红色血性液体，急查,CT,示,左侧多发肋骨骨折伴明显移位，断端刺入胸腔伴肺损伤，血气胸伴肺不张，故,22:30,全麻下胸腔探查,+,肋骨骨折内固定，术毕转,ICU,进一步治疗。,护理评估12-07,身高,180cm,、体重,66Kg,、文化程度：高中、医疗费用：新农村合作医疗，既往体健,一般资料,转入查体,T37.3C,，,P88,次,/,分,BP102/61mmHg,，,MAP65mmHg,专科查体,患者神志清楚，痛苦貌,双侧瞳孔等大等圆，直径,2.0mm,，对光反射均敏感。眼球活动自如，角膜,正常，结膜无充血。经口气管插管接呼吸机,CPAP,模式辅助呼吸,FiO,2,50%,鼻胃管一根,护理评估12-07,无皮下气肿，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，,未闻及明显干湿性啰音，左侧胸腔闭式引流管两根，,左锁骨中部见青紫、肿胀，压痛，左肩部活动受限,胸部,心脏,心率约,80,次,/,分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病,理性杂音及额外心音,腹部,腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝、脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常，保存导尿管,评分,自理能力评分,0,分，疼痛评分,8,分,(,数字评分法,),，,Braden,评分,12,分，导管风险评分,16,分,实验室检查血常规,实验室检查血生化,辅助检查,12-08 痰真菌涂片未找见,痰细菌涂片:革兰阴性杆菌1+P,链球菌1+P;,12-06 CR示左液气胸，肺压缩60%，左侧多发肋骨骨折，左锁骨骨折,CT示左肺挫伤，血气胸,12-07 CR示左侧多发性肋骨骨折局部肋骨内固定后，左侧少量胸腔积液，左下肺创伤性湿肺,12-08 CR示左侧多发性肋骨骨折内固定后，左下肺创伤性湿肺，左侧胸腔积液,12-11 CR示左侧第28肋骨多发性、多段骨折，局部肋骨断端内固定术后，左侧胸膜反响，左侧创伤性湿肺吸收期。左侧锁骨粉碎性骨折,CT示右侧额叶挫伤可能，请临床比照老片考虑。两肺大泡；左下肺炎性病变；左侧胸腔积液并左下肺局部肺组织膨胀不全；附见：左侧锁骨及肋骨多发骨折。,胸片,12-06,12-08,治疗要点,加强心电监护，机械通气,补液、扩容,抗感染，头孢尼西，,12-09,根据痰涂片调整为哌拉西林联合莫西沙星二联抗感染,管理血糖，维持内环境稳定,加强沟通,完善相关辅助检查,12-08,经纤支鏡肺泡灌洗,12-10,行经皮气管切开术,12-11,拔除胸腔闭式引流管两根,护理诊断,/,问题,(12-07),1、气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关,2、低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关,3、急性疼痛 与手术切开，组织损伤及留置引流管有关,4、清理呼吸道无效 与肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关,5、组织灌注量减少 与失血引起的血容量缺乏有关,6、潜在并发症：出血，感染，导管滑脱，VAP，呼吸机依赖等,7、有皮肤完整性受损的可能 与患者手术，消瘦，卧床有关,8、恐惧焦虑 与发病急骤，担忧疾病预后和医疗费用，无亲属陪护有关,主要护理问题及措施,1、气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关,诊断依据：主观资料：胸闷气喘，容易疲劳，动那么气急疼痛,客观资料：X线示多根肋骨骨折、左下肺创伤性湿肺，呼吸机辅助呼吸下SPO292%，疼痛评分8分,护理目标：病人表现出有效咳嗽和呼吸，1W后脱离呼吸机,护理措施：1 床头抬高30，以利呼吸,2经口气管插管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸,3保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，教会其深呼吸和有效咳嗽的方法，咳嗽时按压切口,4按需吸痰，推荐只在分泌物存在时进行吸痰，并不进行常规吸痰。推荐使用浅层吸痰，这样可以预防对气管黏膜的损伤1,1人工气道气管内吸痰指南2021,护理措施：,5 术后第4日行经皮扩张气管切开术PDT，气切导管接呼吸机辅助呼吸,6监测呼吸功能：观察呼吸节律、频率、深浅度，面色口唇色泽变化，动态监测动脉血气分析及血氧饱和度，警惕出现ARDS,VAP和呼吸衰竭,712月9日术后第3日始每日脱机锻炼SBT,护理评价：病人能有效咳嗽和呼吸，地佐辛泵注下疼痛评分3分，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,经皮扩张气管切开术PDT：具有操作简单、快捷、手术创伤小等特点，研究说明，与气管切开比较，有助于病人较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数以及减少并发症发生率2。,研究说明：,手术操作时间和切口长度10.54.5min和1.60.4cm,术中出血以小纱布计算21块,气切导管拔除后切口愈合时间3.50.4d,并发症：发生率12%,2机械通气临床应用指南2006年中华医学会重症医学分会,主要护理问题及措施,2、低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关,诊断依据：主观资料：呼吸机辅助呼吸下，仍诉胸闷，气促，痰不易咳出,客观资料：消瘦体型，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，呼吸机辅助呼吸下PO259mmHg,护理目标：病人将能维持有效的换气量,护理措施：1 床头抬高30，鼓励深呼吸,2 加强呼吸道管理，经口气管插管或气切导管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸，脱机后改鼻导管供氧3L/min,3遵医嘱使用抗生素和化痰药物，观察药物疗效和副作用,4评估生命体征，神志，呼吸音变化,5 监测动脉血气分析,护理评价：病人术后第4日诉无胸闷病症，能有效呼吸，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,主要护理问题及措施,3、急性疼痛 与手术切口，组织损伤及留置引流管有关,诊断依据：主观资料：痛苦面容，自述疼痛，焦虑烦躁，翻身、吸痰、咳嗽时疼痛加重,客观资料：左胸胸腔闭式引流管两根，一长约30cm手术切口，人工气道，疼痛评分8分,护理目标：病人主诉疼痛减轻，积极配合治疗，疼痛评分3分,护理措施：1评估病人疼痛的部位、程度、时间和性质,2 增加知识，向病人解释疼痛的原因，告诉疼痛会持续的时间,3为减轻害怕成瘾提高正确的信息,4讲解有关胸腔闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并得到很好的配合,5遵医嘱给予胸带包扎固定,翻身、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛,6 保持引流通畅，及时提供拔管指证，以尽早拔管,7鼓励家属探视时多关注，多鼓励病人,8 在无痛状态下行经纤支镜肺泡灌洗,9遵医嘱使用地佐辛1.6mg/h静脉泵注，30min后评估效果,护理评价：病人疼痛减轻，30min后疼痛评分3分，能耐受各项操作和治疗,主要护理问题及措施,4、清理呼吸道无效 与肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关,诊断依据：主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出和吸出,客观资料：20年吸烟史，痰液粘稠度度，脱机时疲乏，大汗，呼吸困难，左肺呼吸音减弱,护理目标：病人痰液变稀，痰液粘稠度度，容易咳出，肺部无干湿啰音,护理措施：,1提供舒适的半卧位,2 给予充足的水分及热量，术后第二日鼻饲能全力1000ml qd,3 指导深呼吸和有效咳嗽,翻身、拍背,4气道湿化满意，按需吸痰，术后第二日和第三日行经纤支镜肺泡灌洗，可有,效改善通气状况、促进痰液引流、减少气管插管,在较短时间内纠正呼吸衰竭和控制感染3,5 脱机后，按医嘱施行超声雾化和氧气湿化吸入疗法,6 遵医嘱给予有效抗生素和痰液稀释剂,7 做好心理护理，防止因疼痛或担忧引流管脱落而拒绝咳嗽咳痰,8 保持病室温暖，空气新鲜，定时通风，保持室温1820，湿度5060%,护理评价：术后第4日气切后能咳出白稀痰液，痰液粘稠度度，肺部无干湿啰音,3郑有光，纤维支气管镜联合肺泡灌洗治疗呼吸衰竭的疗效J.中 国实用医刊，2021,4202：95-96.,纤维支气管镜肺泡灌洗护理,和病人沟通，以取得配合和理解，讲解相关知识,配齐用物，三查七对,调节呼吸机参数，PEEP为0，FiO2100%,芬太尼0.1mg静脉注入，缓慢置入纤支镜,催促医生严格按照操作流程,协助注入无菌注射用水行肺泡灌洗，反复冲洗直至痰液清晰,观察病人Hr、BP、SPO2及呼吸频率，面色口唇色泽,治疗完毕，调节呼吸机参数，PEEP为8cmH2O，FiO250%,做好纤支镜消毒处理，戊二醛浸泡30min后，灭菌注射用水冲洗，无菌纱布擦干备用,专人负责纤支镜的消毒、灭菌和维护,12-09,主要护理问题及措施,5、组织灌注量减少 与失血引起的血容量缺乏有关,诊断依据：主观资料：疲乏无力,客观资料：胸腔闭式引流管内引流出血性液体500ml，术后第一日Hb101，白蛋白27.1，qh尿量0.5ml/Kg.h,护理措施：,1 监测血压、脉搏、呼吸、体温及引流变化，发现有活动性出血征象，及时汇报医生并协助处理,2监测qh尿量，必要时监测CVP术后第一日qh尿量 0.5ml/Kg.h，遵医嘱于天晴宁静滴,3建立静脉通路，补液扩容，补充白蛋白20g/d,4 根据血压和心肺功能状态等控制补液速度40d/min,护理评价：生命体征平稳，MAP65mmHg，术后第二日24h尿量2850ml,主要护理问题及措施,6、潜在并发症：出血，感染，导管滑脱，VAP，呼吸机依赖,诊断依据：主观资料：病人害怕脱机,客观资料：手术损伤，人工气道，呼吸机辅助呼吸，导管风险评分16分,护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生常见并发症，成功脱机,护理措施：1 遵医嘱合理使用抗生素术后第3日黄色粘痰，医嘱调整抗生素,2密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化，记录24h出入量,3 加强呼吸道的管理，鼓励病人咳嗽、咳痰、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生,4做好胸腔闭式引流管的护理，严格无菌操作，保持引流通畅，预防胸部继发感染,5加强根底护理，口腔护理，尿管护理，皮肤护理和管道护理,6术后第3日始每日脱机锻炼，,脱机前提供心理支持加强沟通，配合是关键，主动接受,营养支持术后第二日鼻饲能全力1000ml qd，床头抬高，注意营养液温度、速度、量,护理评价：病人术后5日内未发生并发症，术后第5日拔除胸管，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,预防VAP措施,抬高床头30，机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率 4。,气囊管理囊内压力2532cmH2O，q4h测量,有效去除气囊上分泌物，qh吸引，q4h声门下冲洗,口腔护理q4h，使用洗必泰进行口腔护理，可降低VAP的发病率,吸痰操作严格执行无菌操作,机械通气患者无需定期更换呼吸回路2,防止误吸,加强翻身拍背，有效去除呼吸道分泌物,加强手卫生,做好肠内营养支持，病人术后第二天始能全力1000ml鼻饲qd,早期活动,2机械通气临床应用指南2006年中华医学会重症医学分会,4呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2021中华医学会重症医学分会,气管插管,集束化方案4,机械通气患者的集束化方案Ventilator Care Bundle，VCB最早由美国健康促进研究所IHI提出，主要包括：,抬高床头,每日唤醒和评估能否脱机拔管,预防应激性溃疡,预防深静脉血栓,其他：口腔护理、去除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等,机械通气患者应实施VCB,4呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2021中华医学会重症医学分会,胸腔闭式引流管护理5,妥善固