医保与基本医疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/11/14,第二十二章 医疗保险与医疗费用控制,2023/10/4第二十二章 医疗保险与医疗费用控制,2024/11/14,医疗保险概述,我国医疗保险体系,医疗费用控制措施,(,自学,),1,2,3,4,2023/10/4医疗保险概述1234,2,2024/11/14,第一节 医疗保险概述,一、,医疗保险,(medical insurance),1.,概念,将多种渠道筹集的经费集中起来形成基金，用于补偿个人因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。,(,网络,),是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。,2023/10/4 第一节 医疗保险概述一、医疗保险(med,3,2024/11/14,保障对象的广泛性,补偿形式的特殊性,运行机制的复杂性,保险风险的难控制性,2.,医疗保险特点,2023/10/4保障对象的广泛性2.医疗保险特点,4,2024/11/14,国家医疗保险模式,社会医疗保险模式,商业医疗保险模式,储蓄医疗保险模式,3.,主要医疗保险模式,2023/10/4国家医疗保险模式3.主要医疗保险模式,5,二、,医疗保险制度,(,医疗保障制度,),是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。,它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是,目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式,。,二、医疗保险制度(医疗保障制度),6,三、医疗保健制度,是医疗保健费用的负担形式以及相应的卫生服务组织管理方式和实施过程。,是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实行公共管理的实现方式。,三、医疗保健制度,7,第二节 我国医疗保障体系,第二节 我国医疗保障体系,8,2024/11/14,我国多层次医疗保障体系：,基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗 城乡医疗救助,我国基本医疗保障体系,补充医疗保险,商业医疗保险,社会医疗救助,2023/10/4我国多层次医疗保障体系：,9,2024/11/14,1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。,一、,城镇职工基本医疗保险,保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应，其筹资水平要根据财政、企事业单位的实际承受能力合理确定。,2023/10/4 1998年12月，国务院,10,2024/11/14,1.覆盖范围：主要覆盖城镇所有用人单位和职工,2.资金筹集：用人单位和职工个人双方缴纳。全国城镇职工在工资总额的6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。,2023/10/41.覆盖范围：主要覆盖城镇所有用人单位和职,11,2024/11/14,3.基本医疗保险管理,一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。,资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。,2023/10/43.基本医疗保险管理,12,2024/11/14,1.,参保范围,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。,二、,城镇,居民基本医疗保险,2023/10/41.参保范围二、城镇居民基本医疗保险,13,2024/11/14,2.,资金筹集,城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助（每年不低于人均,40,元）。,3.,保障范围,城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。,2023/10/42.资金筹集,14,2024/11/14,新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,1.覆盖范围:,所有农村居民，乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。,三、,新型农村合医疗,2023/10/4 新型农村合作医疗是由政府组织、,15,1,.,覆盖范围:,所有农村居民，乡镇企业职工,(,不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员,),是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。,1.覆盖范围:,16,2024/11/14,2.资金筹集:,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。,3.管理:,一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。,2023/10/42.资金筹集:,17,2024/11/14,1.覆盖范围,补充医疗保险基本是一种,自愿保险,，不带强制性。,一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。,补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。,四、,补充医疗保险,2023/10/41.覆盖范围四、补充医疗保险,18,2024/11/14,2.资金筹集：以单位和个人筹集为主。,3.补充医疗保险的管理,（1）社会医疗保险经办机构单独承办；,（2）企事业单位或行业单独承办；,（3）商业保险公司和单位联合承办；,（4）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。,2023/10/42.资金筹集：以单位和个人筹集为主。,19,2024/11/14,1.,内涵：,由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。,2.,主要形式：,根据其运作模式分,：,“共同保险模式”、“再保险模式”、“直接（独立）保险模式”。,五、,商业医疗保险,2023/10/41.内涵：五、商业医疗保险,20,根据商业医疗保险提供的补偿形式分,：疾病型、津贴型、费用型,根据商业医疗保险提供的补偿形式分：疾病型、津贴型、费用型,21,2024/11/14,1.,内涵：社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。,六、,社会医疗救助,2023/10/41.内涵：社会医疗救助是在政府支持下，依靠,22,2.,对象和形式,:,救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者，失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。,形式主要有三种：提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部分医疗费；由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。,2.对象和形式:,23,2024/11/14,第三节 医疗费用控制措施,2023/10/4 第三节 医疗费用控制措施,24,第,24,章 全球卫生保健策略与我国卫生改革,第24章 全球卫生保健策略与我国卫生改革,25,第一节 人人享有卫生保健与初级卫生保健,第二节全球卫生面临的挑战与应对策略,第三节我国卫生面对的挑战与卫生改革,第一节 人人享有卫生保健与初级卫生保健,26,第一节 人人享有卫生保健与初级卫生保健,一、人人享有卫生保健,1.,含义,人们在工作和生活场所都能保持健康。,能运用更有效的办法去预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残带来的痛苦，健康地进入成年和老年并安然地告别人世。,公平地分配一切卫生资源，使所有个人和家庭能在可接受和提供的范围内通过充分参与，享受到基本的卫生保健服务。,使人明白疾病不是不可避免的，自己有力量摆脱可以避免的疾病桎梏，创造自己及其家庭健康幸福的生活。,第一节 人人享有卫生保健与初级卫生保健一、人人享有卫生保健,27,2.21,世纪人人享有卫生保健的全球目标,使全体人民增加期望平均寿命和提高生命质量。,在国家之间和国家内部促进健康公平。,使全体人民利用可持续发展的卫生系统提供的服务。,2.21世纪人人享有卫生保健的全球目标,28,二、初级卫生保健,(,一,),概念,Primary health care,它依靠切实可行、学术上可靠又受社会欢迎的方式和技术，是社区的个人和家庭通过积极参与普遍能够享受的，费用也是社区或国家依靠自力更生精神能够负担的卫生服务。,二、初级卫生保健,29,(,二,),内容,1.,健康促进,：,包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等。,2.,预防保健,在研究社会人群健康和疾病的客观规律及它们和人群所处的内外环境、人类社会活动的相互关系的基础上，采取积极有效措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。,(二)内容,30,3.,基本医疗,采取适宜有效的措施，为辖区居民提供及时、科技的基本医疗服务，防治疾病恶化或向慢性化发展，力求做到早发现、早诊断、早治疗，促进基本早日痊愈,4.,社区康复,对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过医学的、教育的、职业的和社会的综合措施，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。,3.基本医疗,31,三、社区卫生服务,(,一,),概念,（,communityhealthservice,，,CHS,）,是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、,计划生育技术服务,功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,三、社区卫生服务,32,(,二,),社区卫生服务特点,1.,公益性,除基本医疗服务外，其它康复等服务均属于公共卫生服务范围。,2.,主动性,以家庭为单位，以主动性服务、上门服务的主要服务方式服务于社区居民。,3.,全面性,以社区全体居民为服务对象。除患病人群外，健康、亚健康、残疾等人群均为社区卫生服务的对象。,(二)社区卫生服务特点,33,4.,综合性,是多位一体的服务。除基本医疗服务外，社区卫生服务的内容还包括预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等服务。,5.,连续性,始于生命的准备阶段直至生命结束，覆盖生命的各个周期以及疾病发生、发展的全过程。社区卫生服务不因某一健康问题的解决而终止，而是根据生命各周期及疾病各阶段的特点及需求，提供具有针对性的服务。,6.,可及性,将从服务内容、时间、价格及地点等方面更加贴近社区居民的需求。,4.综合性,34,(,三,),社区卫生服务的基本内容,当前对社区卫生服务的工作内容界定为,基本医疗服务,基本公共卫生服务,(三)社区卫生服务的基本内容,35,基本医疗服务主要包括：,社区常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗、管理；社区现场的应急救护；康复医疗服务等。,基本医疗服务主要包括：,36,编 号,2009,版,2011,版,一,城乡居民健康档案管理,城乡居民健康档案管理,二,健康教育服务,健康教育服务,三,0-36,月儿童健康管理,0-6,岁儿童健康管理,四,孕产妇健康管理,孕产妇健康管理,五,老年人健康管理,老年人健康管理,六,预防接种,预防接种,七,传染病报告及处理,传染病,及突发公共卫生事件报告和处理服务,八,高血压患者健康管理,高血压患者健康管理,九,2,型糖尿病患者健康管理,2,型糖尿病患者健康管理,十,重性精神疾病患者管