第五章-医疗保险制度解析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,*,第五章,医疗保险制度,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,1,第五章医疗保险制度【周惠萍】第五章 医疗保险制度1,第一节,医疗保险概述,学习目标,了解疾病风险与医疗保险的,含义、了解现代健康的含义,了解医疗保险的原则,重点掌握医疗保险的性质、,医疗保险系统构成,新医改的主要内容及其瓶颈,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,2,第一节 医疗保险概述 学习目标 了解,我国的医疗保险制度体系,公费医疗与劳保医疗,农村的合作医疗,城镇居民医疗保险,免疫和疾病预防网络,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,3,我国的医疗保险制度体系公费医疗与劳保医疗【周惠萍】第五章 医,一、疾病风险与医疗保险,医疗保险,为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。,医疗保险,社会医疗保险,商业医疗保险,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,4,一、疾病风险与医疗保险 医疗保险医疗保险社会医疗保险商业,医疗保险与疾病风险,我国现行的医保制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，,我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。,从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。,在我国，每,100,万元理疗费用中，有,99%,用于治疗，只有,1%,用于预防；而在发达国家，其比例为,7,：,3,，这表明国人健康意识还有很大差距。,思考：,医疗保险与疾病预防的关系？,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,5,医疗保险与疾病风险我国现行的医保制度，主要是针对参保人员中,二、医疗保险的性质,福利性,经济性,公益性,普遍性,复杂性,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,6,二、医疗保险的性质 福利性【周惠萍】第五章 医疗保险制度6,三、医疗保险系统,被保险人,医疗保险机构,医疗服务提供者,政府,医疗保障需求者,医疗服务需求者,医疗保障供给者,医疗服务供给者,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,7,三、医疗保险系统 被保险人医疗保险机构医疗服务提供者 政府,四、医疗保险的原则,社会共同承担责任和分担风险原则,保障人们平等享有健康权利的原则,医疗保险基金效用最大化的原则,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,8,四、医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风险原则【周惠萍】,第二节 医疗保险基金的分担、支付,和费用控制方式,本节学习目标,掌握医疗保险费用的支付方式,掌握医疗保险费用的分担方式,掌握医疗保险基金的费用控制方式,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,9,第二节 医疗保险基金的分担、支付本节学习目标掌握医疗保险费,一、医疗保险基金的分担方式,分担方式,起付线方式,共同付费方式,最高保险限额方式,混合式,以服务次数为单位,计算起付线,以一段时间期内累计额,计算起付线,以个人或家庭,的医疗保险储蓄,作为起付线,分级共同付费方式,不同年龄段,自付比例不同,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,10,一、医疗保险基金的分担方式分担方式起付线方式共同付费方式最高,二、医疗保险费用的支付方式,费用支付方式的分类,按支付的参与者划分,按支付的对象划分,按支付的方法划分,被保险方支付服务费用,保险机构支付服务费用,其他服务的支付方式,对住院服务的支付方式,对门诊的支付方式,保险机构支付服务费用,对医生的支付方式,后付制,预付制,一体化制,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,11,二、医疗保险费用的支付方式 费用支付方式的分类按支付的参与者,三、医疗保险费用控制,对医疗服务需方的费用控制途径,对医疗服务提供方的费用控制途径,明确政府在医疗保险费用控制方面的职责,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,12,三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径【周惠萍】第,第三节 我国城镇职工医疗保险制度,发展与改革,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,13,第三节 我国城镇职工医疗保险制度【周惠萍】第五章 医疗保险,（一）公费医疗与劳保医疗的建立与发展,中国城镇职工医疗保障制度产生于,20,世纪,50,年代,机关事业单位职工的公费医疗,制度和国有企业职工的劳保医疗制度。,一、我国的医疗保险制度体系,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,14,（一）公费医疗与劳保医疗的建立与发展 中国城镇职工医疗保,1.,公费医疗制度,它是根据,1952,年,6,月,27,日政务院发布的,关于国家各级政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施 的指示,建立并实施的,;,是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度,;,除了挂号费、营养滋补品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗开支,;,费用支付方式：按服务项目支付,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,15,1.公费医疗制度 它是根据1952年,2.,劳保医疗制度,始于,1951,年政务院颁发的,中华人民共和国劳动保险条例,和,1953,年,1,月办法的,条例,修正草案。,19511969,年的劳保医疗是一种“半基金”式的保险模式，由企业行政和工会共同管理；,1969,年以后则变成了全部由企业自提、自付、自管的“企业保险”模式,;,基本内容,:,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,16,2.劳保医疗制度 始于1951年政务院颁发的中华人,劳保医疗制度的基本内容,职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费以及普通药费由企业行政方面负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗由医院决定。如有困难，则由劳保基金项目列支补助,;,因病或非因工负伤医疗期间，半年以内按其本企业工龄长短发给本人工资,60%100%,的病伤假工资半年以上的发给本人工资,40%60%,的救济金，俗称,“吃劳保”,;,职工供养直系亲属患病时，在该企业诊疗所、医院、特约医院等处免费诊治，手术费及普通药费由企业负担二分之一，其它费用自理。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,17,劳保医疗制度的基本内容职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医,（二）农村的合作医疗,农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的原则，建立起来的一种集资医疗制度,;,基金由集体与个人分担，筹集的标准和比例各地不同，补偿的项目与比例也不同。,（三）免疫和疾病预防网络的建立,建国以来，我国采取免费和少收费的办法对广大群众进行普遍的预防免疫。,预防免疫工作包括：给儿童和成年人分别注射（或口服）预防免疫针（药）、孕妇围产期保健、大范围的改善环境等。,(,四）城镇居民医疗保险,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,18,（二）农村的合作医疗农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的,（一）改革过程阶段,1.20,世纪,80,年代初期：单位自发改革探索,医疗费用定额包干管理（“死包干”,后遭到了政府的否定,);,有的实行将医疗费用拨付企业医院承包使用。,2.20,世纪,80,年代中后期：地方政府改革探索,3.80,年代后期至,90,年代初期：中央政府主导下的,改革试点,4.1998,年以后保险制度改革的推进,二、医疗保险制度的改革探索,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,19,（一）改革过程阶段1.20世纪80年代初期：单位,（二）,1998,年我国城镇职工基本医疗制度改革方案,基本水平,广泛覆盖,双方负担,统账结合,1.16,字方针,国务院于,1998,年,12,月,14,日颁布了,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,（国发,199844,号，以下简称,决定,），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,20,（二）1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案 基本水平,2.,方 案,大额和住院医疗费用,（主要支付起付标准以上，,最高支付限额以下的费用）,收缴,统筹基金与个人账户,职工工资总额,的,6%,左右,职工本人工资,收入,2%,统筹基金,小额和门诊医疗费用,（起伏标准以下的费用及一定,比例起付标准以上，最高限额,以下的费用）,个人账户,用人单位,个人,单位缴费,70%,支付,单位缴费,30%,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,21,2.方 案大额和住院医疗费用收缴统筹基金职工工资总额职,3.,几个数字：,6231446,第一个,“,6,”,为单位缴费,6%,左右,“,2,”,为个人缴费,2%,“,3,”,为单位缴费的,30%,左右划入个人帐户,“,1,”,为确定统筹起付标准为当地职工工资的,10%,左右,第一个,“,4,”,为统筹最高支付限额是当地年平均工资的,4,倍左右,第二个,“,4,”,为企业补充医疗费在工资总额的,4%,以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；,最后一个,“,6,”,为再就业服务中心按当地职工平均工资的,60%,代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,22,3.几个数字：6231446第一个 “6”为单位缴费6%,4.,医改的新变化,一是保障方式从单位保障向社会保险转变,二是保障范围从国有单位逐步向城镇全体劳动者转变,三是费用负担从单位负担向单位和个人双方负担转变,四是保障责任从无限责任向基本保障转变,改革的,重点,是形成两个机制：医疗费用的分担制约机制和医疗保险服务的竞争机制，创造公平合理、可持续发展，既保障基本医疗需求，又满足不同层次需要的新型医疗保险制度。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,23,4.医改的新变化一是保障方式从单位保障向社会保险转,（三）社会统筹与个人账户相结合的改革试点,1.,三段直通（两江试点）,个人账户,5%,个人年工资额,社会统筹,2.,板块式（海南）,个人账户,|,统筹账户（分道平行运作）,3.,三金市（青岛）,个人账户 单位调剂金 社会统筹,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,24,（三）社会统筹与个人账户相结合的改革试点1.三段直通（两江,“三段通道”式,主要内容,医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗帐户，职工发生医疗费用时先由个人医疗帐户支付，个人帐户用完后，再由个人自付本人工资的一定比例，最后由社会统筹医疗基金按比例支付。,缺点：,统筹基金与个人帐户相互贯通，容易引起统筹基金超支。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,25,“三段通道”式主要内容医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按,“板 块”式,明确社会统筹基金和个人医疗帐户的支付范围，二者要分别核算，分开管理。社会统筹医疗基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用，个人医疗帐户支付主要用于支付门诊医疗费用或统筹基金支付时需要个人自付部分,;,优点是便于管理,;,缺点在于可能造成“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,26,“板 块”式明确社会统筹基金和个人医疗帐户的支付范围，二者,“三金”式,“三金”包括个人医疗帐户、企业调剂金和社会统筹基金，其中个人医疗帐户和企业调剂金建在企业，由企业管理。小额医疗费用由个人医疗帐户支付，不足部分由企业调剂金支付，大额医疗费用由统筹基金支付。,优点在于调动企业参与医疗费用控制的积极性,;,缺点是没有减轻企业的事务性负担，同时，基金分散，共济能力较弱。,【,周惠萍,】,第五章 医疗保险制度,27,“三金”式“三金”包括个人医疗帐户、企业调剂金和社会统筹基金,（四）,城镇居民基本医保四问,1.,哪些人可参加基本医保？,城镇居民基本医保参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围