中性粒细胞缺乏发热患者课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,中性粒细胞缺乏发热患者抗菌药物临床应用指南,IDSA,肿瘤患者化疗导致的骨髓抑制,原理,：,化疗药物可以抑制 DNA 分裂增殖能力，扰乱癌细胞增殖周期的不同环节，从而起到抗肿瘤的作用。但由于化疗药物缺乏选择性，在杀死大量肿瘤细胞的同时亦可杀死不少正常骨髓细胞，从而出现骨髓抑制,。,骨髓抑制常最先表现为白细胞下降，其中中性粒细胞下降最为明显；血小板下降出现较晚较轻；而红细胞受化疗影响较小，下降通常不明显；,平均生存时间,中性粒细胞,6-8,小时,红细胞,120,天,血小板,5-7,天,表现,：,目录,1.中性粒细胞缺乏发热简称：粒缺发热患者的定义,2.危险分层：高危VS低危,3.初次评估期间应做的特殊检查和培养,4.经验性抗菌治疗,5.抗菌药物的更换及疗程,6.经验性抗真菌治疗,7.预防性抗菌治疗,一、粒缺发热患者的定义,中性粒细胞缺乏：外周血中性粒细胞绝对计数ANC 0.510 9/L，或预计48h后ANC38.0持续超过1h。,腋温不能准确的反映核心体温；,粒缺期间应防止测定直肠温度，以防止定值于肠道的微生物进入周围粘膜和软组织。,二、危险分层：,高危,&,低危患者定义,高危患者：,符合以下任一项标准均被认为是高危患者,严重中性粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）或预期粒缺持续,7,天,有任一种临床合并症,（包括但并不限于）,血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难,胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发的神经系统改变或精神症状,血管内导管感染，尤其是导管隧道感染,新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病,肝功能不全（定义为转氨酶水平,5,倍正常上限）,肾功能不全（定义为肌酐清除率,30ml/min),低危患者：,中性粒细胞缺乏（,ANC0.510,9,/L,）预期在,7,天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗,三、初次评估期间应做的特殊检查和培养,1.实验室检查应包括含有白细胞分类和血小板数量的完整血细胞CBC计数；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定。,2.推荐至少行两套血培养检查，一套采集自CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；每间隔2天进行1次血培养检查。,3.胸片检查适合于有呼吸道病症或体征的患者。有临床指征时，应对其他部位头、鼻窦、腹部和盆腔进行CT检查。,4,.如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本。,特定情况,检查内容,腹泻,粪便培养、艰难梭菌培养,可疑尿路感染,中段尿培养,有咳痰,痰标本涂片,+,细菌培养,胸部影像学检查有病因不明浸润,经支气管肺泡灌洗（,BAL,）取得下呼吸道标本,可疑脑膜炎或皮肤感染,根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活检等检查,四、经验性抗菌治疗,常见革兰阴性菌,常见革兰阳性菌,大肠埃希菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株,MSRA,）,铜绿假单胞菌,肠球菌（包括万古霉素耐药菌株,VRE,）,鲍曼不动杆菌,链球菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,粒缺发热患者的常见病原体,四、经验性抗菌治疗每位粒缺发热患者在出现临床表现后用2小时内立即应用经验性抗菌治疗,低危患者：,高危患者：,初始治疗推荐联合口服,环丙沙星和阿莫西林,-,克拉维酸,，也可以单用,左氧氟沙星,。,1,、推荐静脉应用覆盖铜绿假,单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物治疗。推荐单用抗假单胞菌内酰胺类药物，例如,头孢吡肟,，碳青霉烯类（,亚胺培南-西司他丁或美罗培南,），或,哌拉西林-他唑巴坦,。,2,、不推荐使用万古霉素等,抗,G,+,菌活性药物,作为粒缺发热时标准初始抗菌药物的一部分。,什么特定情况加用抗,G,+,菌的药物？,血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据,X,线影像学确诊的肺炎,血培养为革兰阳性细菌,临床疑有严重导管相关感染,任一部位的皮肤或软组织感染,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植,已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,五、抗菌药物的更换及疗程,经验性抗菌药物治疗24天判断疗效。在接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反复或持续发热3 d时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和根据相应病症进行相关的检查以寻找感染源。,1.极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。,2.已证实的临床和/或微生物感染应接受适合于感染部位和对所别离出的微生物敏感的抗菌药物治疗。,3.如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用。,抗菌药物的更换,经验性抗菌治疗疗程,临床状况,疗程,有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特定的微生物和感染部位，,适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至,ANC0.510,9,/L,），如临床需要，用药时间可再延长。,对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在,ANC,0.510,9,/L,时停药。,如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者,可以再次口服氟喹诺酮类预防用药直至骨髓恢复。,经验性抗菌治疗,2,4d,后,低危,高危,持续性发热,病情不稳定,对新发或感染恶化部位检查和再次,CT,及,MRI,检查,感染恶化部位培养,/,活检,/,引流,评估给药剂量和抗菌谱是否适当,考虑添加经验性抗真菌治疗,对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱,无法解释的发热,无法解释的发热,确诊感染,热退,培养阴性,静脉应用广谱抗菌药物治疗,持续性发热,病情稳定,热退,培养阴性,根据培养结果和,/,或感染部位调整抗菌药物,经验性治疗不变,对感染部位进行评估,持续口服或静脉应用抗菌药物直至,ANC,0.510,9,/L,或更高,持续口服或静脉应用抗菌药物直至,ANC,0.510,9,/L,对于确诊的感染，持续应用抗菌药物,7-14,天或更长，直至,ANC,0.510,9,/L,。,有效,无效,根据培养结果和,/,或感染部位更改抗菌药物,六、经验性抗真菌治疗,1.,对于应用抗菌素,4-7,天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期,7,天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查。,2.,低危患者的侵袭性真菌感染发生危险低，因此不推荐常规应用经验性抗真菌治疗。,七、预防性抗菌用药,中性粒细胞减少初期的无发热阶段，抗菌药物预防给药的时机及用药种类,1.对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少 ANC0.1109/L超过7d的高危患者，考虑氟喹诺酮类药物预防性用药。可选左氧氟沙星及环丙沙星。,2.通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗革兰阳性菌药物。,3.对于预计中性粒细胞缺乏7d的低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物。,预防性抗真菌用药,1.抗念珠菌感染预防给药推荐用于侵袭性念珠菌感染危险高的患者人群，例如HSCT造血干细胞移植受者、因急性白血病接受密集缓解-诱导或解救诱导化疗患者。氟康挫、伊曲康挫、伏立康挫、泊沙康挫、米卡芬净和卡泊芬净都是可选用药。,2.预防性抗真菌用药不推荐用于预期中性粒细胞减少7天的患者。,THANK YOU,！,