慢性乙肝防治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全面理解 准确把握 -?慢性乙型肝炎防治指南?,岳阳市一人民医院,申红连 主任医师,“百家慢性乙型肝炎防治指南共识,1 中国慢性乙型肝炎防治指南2005,2 美国肝病学AASLD指南2007,3 Keeffe等专家流程2021,4 欧洲肝病学EASL，2021,5 亚太地区肝病学会APASL，2021,全球,HBV,流行状况,世界人口,60,亿,约,20,亿人具有,HBV,感染的,证据,3.5,亿人慢性,HBV,感染,每年约,100,万人死于,HBV,感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约,1/2,人口生活在,HBV,高流行区,我国乙型肝炎的流行情况,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查说明：,我国一般人群中HBsAg流行率为7.18%14岁0.96%,估计约9300万人为慢性HBV感染,其中慢性乙肝约3 000万例,全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例,全国每年新发乙型肝炎病例约50100万例,对于,HBsAg,阳性母亲,的新生儿，应在出生后,24h,内,尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),(,最好在出生后,12h,内，剂量应,100 IU),，同时在不同部位接种,10,g,重组酵母或,20,g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫,新生儿乙肝疫苗免疫,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,建议对,HBsAg,阳性母亲的新生儿应用,HBIG,和乙肝疫苗联合免疫,“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant(63).,?指南?：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。,HBsAg,阳性母亲能否喂奶？,Beasley RP,et al.Lancet,1975,2:740-741;WHO MMWR,2005,54(RR-16),接种乙肝疫苗后是否需要加强？,“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,意外暴露后,HBV,预防,已接种过HBV疫苗，且抗-HBs10mIU/ml者，,不用特殊处理,1,、未接种过,HBV,疫苗；,2,、虽接种过,HBV,疫苗，但抗,-HBs,10 mIU/mL,；,3,、虽接种过,HBV,疫苗，但抗,-HBs,水平不详。,立即注射,HBIG,200400IU,，并同时于不同部位接种一针,HBV,疫苗,(20,g),，于,1,和,6,个月后分别接种第,2,和第,3,针,(,各,20,g),。,暴露者情况,处理意见,同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第,2,、,3,针乙肝疫苗。,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性,HBV,感染的自然病程,免疫耐受 免疫去除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682,Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181,一 慢性乙型肝炎,二 乙型肝炎肝硬化,三 携带者,四 隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断类型,慢性乙型肝炎临床诊断名称的建,议,HBeAg慢性乙型肝炎轻、中或重度,HBeAg慢性乙型肝炎轻、中或重度,乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的,建议,乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期,乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期,乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期,乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期,慢性,HBV,携带者的诊断条件,慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应发动其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。,非活动性,HBsAg,携带者诊断条件,非活动性,HBsAg,携带者,：血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到,(PCR,法,),或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示：,Knodell,肝炎活动指数,(HAI)4,或其他的半定量计分系统病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎的,诊断条件,隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和或抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,最大限度地长期抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA,10,5,拷贝,/ml,(HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),；,ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，血总胆红素水平应,2ULN,；,如,ALT 2 ULN,，但肝组织学显示,Knodell HAI 4,，或,G2,炎症坏死。,具有,(1),并有,(2),或,(3),的患者应进行抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,1AASLD对HBeAg阴性CHB患者进行了分层：HBV DNA 105 拷贝/ml，ALT 2ULN，应考虑抗病毒治疗；,HBV DNA 104105 拷贝/ml，ALT正常或轻微升高，观察，但假设肝活检证实有中/重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。,2EASL指南：HBeAg+和-CHB患者治疗指证基线HBV DNA 均是104 拷贝/ml，ALT 高于ULN可考虑抗病毒治疗。,3,9,12,15,18,21,24,27,30,（月）,6,基本疗程,1,年,评价疗效,（至完全应答）,巩固阶段,HBeAg,阳性,CHB,HBeAg,阴性,CHB,HBeAg,阳性者至少,12,月,HBeAg,阴性者至少,18,月,监测化学、血清学标志、HBV DNA：前3月每月查，此后每3月查,疗程：完成1年根本疗程后进行评价，如到达完全应答进入稳固阶段,完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月,核苷,(,酸,),类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程,核苷,/,核苷酸类似物抗病毒治疗,以下情况需要长期治疗：,1HBeAg阳性的CHB患者未出现HBeAg/,抗-HBe血清学转换；,2HBeAg阴性的CHB病人；,3肝硬化患者；,4HBV相关肝移植患者。,核苷,/,核苷酸类似物抗病毒治疗,目前仍推荐单药治疗为主,联合用药主要见于：,1LAM或LdT等治疗失败后，以LAM或LdT联合ADV或TDF进行挽救治疗；,2失代偿性肝硬化患者的治疗，可用LAM或LdT联合ADV或TDF；,3HIV/HBV重叠感染者。,核苷,/,核苷酸类似物耐药位点,LAM,ETV,LdT,FTC,ADV,V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,YMDD,突变株的选择可能会影响将来的治疗选择,核苷,/,核苷酸类似物耐药的处理,耐药种类 处理建议,LAM耐药 加用ADV或TDF；改用Truvada,注：现推荐LAM/ADV长期联用。,LAM耐药后用ETV的耐药风险加大，4年耐药率达40%，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。,ADV耐药 加用LAM或LdT；改用或加用ETV；改用Truvada,注：TDF耐药可能高于初治,ETV耐药 改用或加用ADV或TDF；改用Truvada,注：EASL建议加用TDF；,联用TDF/ETV的平安性尚不清楚。,LdT耐药 加用ADV或TDF；改用Truvada,注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。,Truvada为恩曲他滨200mg和TDF300mg的复合制剂,特殊患者的处理,-,儿童患者,1目前仅有普通IFNa和LAM被正式批准用于治疗CHB患儿。,2AASLD建议，CHB患儿假设ALT2ULN且持续6个月以上，应抗病毒治疗。,3APASL共识，对有病毒血症，血清ALT5ULN的患儿，不管HBeAg状态如何，假设有发生肝功能失代偿的危险，可使用ETV、LdT或LAM治疗。,特殊患者的处理,-,孕妇,1目前仅有LdT和TDF被归为治疗CHB的妊娠B类药即动物实验未发现致畸性,2有建议对于HBV DNA 107 拷贝/ml的CHB孕妇，为控制传染给新生儿的危险，宜在妊娠末3个月给予LAM、LdT或TDF治疗。,3口服NUC期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的平安性，选择继续抗病毒治疗但要改用LAM、LdT或TDF，或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。,4对2年内有生育需求的妇女，建议先考虑用PEG-IFN和普通IFN治疗。,谢 谢！,