呼吸机集束化管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,Bundle Care prevent,VAP,重点,VAP,集束化,护理策略,VAP,定义,集束化护理,定义,一,.VAP,概述,呼吸机相关性肺炎,(VAP),经气管插管或气管切开行持续机械通气,48,小时或者是撤机拔管后,48,小时内所发生的肺炎,是,ICU,内最常见的感染,常见病原菌：革兰阴性菌（,82%,）,定义：,2.VAP,的诊断标准,(6,项,),体温,37.5,呼吸道脓性分泌物,肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降,外周血白细胞增多（,10000/ml,）,胸片新的浸润性阴影或老病灶加重,病原学检查,:,支气管分泌物分离出病原菌，定量培养分离病原菌数,106cfu/mL,注：符合,5,或,6,加上,1,4,中任何,1,条以上即可诊断。,鼻,空气滤过,粘液纤毛的清洁作用,咳嗽反射,3.VAP,发生原因,正,常,机,制,VAP,MV,病人,VAP,发生率是非,MV,病人的,6-20,倍,MV,护理实践与研究,2010,年第,7,卷第,15,期,(,上半月版,),机械通气早期，,VAP,的危险性最高,半数,VAP,发生在机械通气,4,天内,随着住院时间的延长,VAP,发生率呈升高趋势,4.VAP,发生率,Jansson M,，,Ala-Kokko T,，,Ylipalosaari P,，,et al.Critical care nurses knowledge of,adherence to and barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumoniaA survey studyJ.Intensive and Critical Care Nursing,，,2013,，,29(4):216-227.,5.VAP,危害,增加死亡率,增加机械通气时间,平均每个患者增加,ICU,住院时间,6,天,平均每个患者增加住院时间,7-9,天,增加费用,$40,000,Jordi Rello,Jean Chastre,Giuseppe Cornaglia,et al.A European care bundle for management of ventilator-associated pneumonia,J.Journal of Critical Care,2010,26(6):1-8.,制定科学的预防措施,降低,VAP,的发病率,是提高机械通气（,MV,）患者生存率、降低费用的重要保障。,二,.Bundle Care,概述,1.,定义,Bundle Care,由美国健康研究所,(the institute for healthcare improvement,IHI),首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列,有循证基础的治疗及护理措施,，来处理各种临床疾患。,集束化护理,循证医学,护理措施,综合方案,当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。,集束化护理,2.,临床应用,“集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进,ICU,目前，“集束化护理”已经广泛存在于急危重症,护理中,2.,国内现状,集束护理并未得到广泛应用,护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；,简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。,宋,凌霞，张咏梅，卢美玲，等,.,集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的,Meta,分析,J.,中国,实用护理杂志，,2013,，,29(029):30-33.,3.,国外的发展,疾病控制和预防中心,(CDC),感染控制与流行病学专业人员协会,(APIC),改进医疗服务研究所,(IHI),和美国重症监护护士协会,(AACN),开发了以实证为基础的集束化护理以减少,HAP/VAP,的发生。,VAP,住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是预防,VAP,关键,Hillier B,，,Wilson C,，,Chamberlain D,，,et al.Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care,product selection,and application method:A literature reviewJ.AACN advanced critical care,，,2013,，,24(1):38-58.,Evidence-Based Strategies for VAP Elimination,Component,CDC,APIC,IHI,AACN,Head of bed elevation(,Semi-recumbent patient positioning 30-45),Daily“sedation vacation”and daily assessment of readiness to extubate,Peptic ulcer disease(PUD)prophylaxis,Reliable,comprehensive oral hygiene program,Cleaning of equipment,Avoid routinely replacing ventilator circuits,Hand hygiene,Subglottic secretion drainage continuous or intermittent,Prevention of oropharyngeal colonization,三,.VAP Budle,手卫生,抬高床头,30-45,口腔护理,间断镇静,口咽和气道管理,每天进行拔管评估,预防消化道溃疡,预防深静脉血栓,1.,手卫生,5,个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。,1.,手卫生,建议酒精擦手液消毒法作为,ICU,内主要的手卫生方法。,当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。,摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的,ICU,，建议使用抗菌皂液洗手。,体位与,VAP,发病率,仰卧,23,半卧,5,为预防误吸，病人应该保持半卧位（,30,45,），尤其是,接受肠道喂养,时。,对,MV,患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法,2.,抬高床头,30-45,2.,抬高床头,30-45,注意：,病人是否舒适？,会引起病人向下滑,增加皮肤的剪切力,低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压,脊柱有问题时慎用,Beyond comfort:Oral hygiene,as a critical nursing activity in the intensive care unit,Berry,AM,June 23,2013.,如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在,72h,内发展成牙菌斑,VAP,发生的致病菌的,“,储藏库,”,3.,口腔护理,最新研究表明，牙石与,VAP,的发生高度相关,3.,口腔护理,至少每班评估一次口腔情况,尽可能使用带负压吸引的牙刷,固定气管插管的绑带等应该每天更换,双唇可使用橄榄油或润唇膏,重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每,2-6,小时一次。,4.,间断镇静,使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用,CCC,规律：,Calm,安静,Comfortable,舒适,Collaborative,合作,机械通气时间：,间断镇静组：,4.9,天,持续镇静组：,7.3,天,机械通气指南,推荐意见,19,：,术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性吸机撤离方案,原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者,24,小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。,恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。,5.,气道管理,使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量,按需吸痰,尽可能使用“封闭式吸痰管”,不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持,25-30cmH,2,0,呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测,持续声门下吸引（可冲洗气管插管）,6.,每天进行拔管评估,研究表明每天进行拔管评估与降低,VAP,的发生率有关,患者机械通气的时间可以从,7.3,天降至,4.9,天（,P=0.004,）,尽量减少使用镇静剂或间断镇静,脱机常用的筛查标准：,客观测量：,足够的氧合（,PaO260mmHg,、,FiO20.4,、,PEEP 5-10cmH2O,、,PaO2/FiO2 150-300,稳定的心血管系统（,HR 140,、血压稳定，不需血管活性药,没有高热,没有明显的呼吸性酸中毒,HGB 8-10G/DL,足够的精神活动（可唤醒，,GCS 13,，没有连续的镇静剂输注）,稳定的代谢,状态,脱机常用的筛查标准：,主观的临床评估,：,疾病的恢复期、医生认为可以脱机、充分的咳嗽,7.,预防消化道溃疡,危重病人发生应激性溃疡的可能性较大,ICU,病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物,减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血,尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道,尽早进行肠内营养（入院后,24-48,小时）,胃肠减压：,减轻腹部胀气，避免胃液反流,提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血，而不用,H2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。,7.,预防消化道溃疡,留置胃管：,给予,胃肠内营养,尽早停用应激性,溃疡预防药物,8.,预防深静脉血栓（,DVT,）,危重病人发生深静脉血栓的危险性,较高,没有进行预防措施前，,DVT,的发生率约为,13-31%,Malinoski D,，,Ewing T,，,Patel M S,，,et al.Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxisJ.Injury,，,2013,，,44(1):80-85.,8.,预防深静脉血栓（,DVT,）,具体方法：,药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）,四、总 结,人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理,使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低,VAP,的发生率,提高患者的生命质量。,