关于急性冠脉综合征患者应用β1受体阻滞剂病例讨论课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-3-24,#,单击此处编辑母版标题样式,关于应用,1,受体阻滞剂病例讨论,关于应用1受体阻滞剂病例讨论,1,病情简介,患者刘伯金,男,79,岁,住院号,213997,于,2013,年,10,月,12,日,21,时,31,分因突发呼吸困难,半,小时入,我科,。,既往有,糖尿病病史,1,年，,口服,糖适平,30,毫克,/,次，每日,3,次口服；,慢性,胃炎病史,1,年；高血压病史,2,月，最高达,160/110mmHg,，不规律口服缬沙坦治疗。,入院时查体：,血压,160/100mmHg,（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率,140,次,/,分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无,水,肿,。,病情简介患者刘伯金,男,79岁,住院号213997,于20,2,入院时心电,入院时心电,3,急检心急标志物,急检心急标志物,4,急检生化,1,及心肌酶,急检生化1及心肌酶,5,10,月,13,日复查肌钙蛋白,10月13日复查肌钙蛋白,6,10,月,13,日复查心肌酶,10月13日复查心肌酶,7,空腹血糖,空腹血糖,8,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白,9,血脂,血脂,10,10,月,15,日（入院,3,天后心彩）,10月15日（入院3天后心彩）,11,10,月,18,日冠脉造影,10月18日冠脉造影,12,10,月,18,日冠脉造影,10月18日冠脉造影,13,临床诊断,临床诊断,14,治疗,给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，静推毛花苷丙、托拉塞米，静点银杏达莫、二丁酰环磷腺苷治疗，静脉应用抗炎药，后病情好转，于,10,月,19,日出院。,出院后服药情况不详。,于,2014,年,1,月,8,日于我科住院复查心彩：升主动脉斑块形成，左房大、左室大，左室下壁及后壁符合心梗后改变，主动脉瓣退行性变，左室舒张期顺应性减低。,EF,：,48%,。,治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯,15,病情简介,于,2014,年,01,月,03,日,03,时,21,分因突发呼吸困难,1,小时,再次,入院。,血压,160/100mmHg,（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率,140,次,/,分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无浮肿，四肢肌力,V,级，指鼻试验阴性，病理性反射未引出。,病情简介于2014年01月03日03时21分因突发呼吸困难1,16,急诊心电图,急诊心电图,17,急诊心电图,急诊心电图,18,入院后床头心电,入院后床头心电,19,急检肌钙蛋白,急检肌钙蛋白,20,急检生化,1,及心肌酶,21,1,月,22,日复查肌钙蛋白,1月22日复查肌钙蛋白,22,1,月,22,日复查肌钙蛋白,1月22日复查肌钙蛋白,23,1,月,22,日（入院后,1,天）心肌缺血改善后心电,1月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心电,24,临床诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病、非,ST,段抬高性心肌梗死再发、急性心力衰竭、,KillipIII,级、,高血压病,3,级（极高危险阻）、,2,型糖尿病、慢性胃炎、肺炎,临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高性心肌梗死再发,25,治疗,给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，入壶托拉塞米，静点左卡尼汀、苦碟子注射液、门冬氨酸钾镁治疗，静脉应用抗炎药。,治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内,26,病情发展,患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），伴呼吸困难、不能平卧及大汗，心电监护可见,窦性心动过速,、,阵发房性心动过速,、,室性期前收缩,，血压监护提示,血压明显增高,，给予静脉应用胺碘酮抗心律失常治疗，,反复静推吗啡,，并根据血压情况静脉交替应用硝酸异山梨酯、硝普钠，患者治疗,效果欠佳,，心率控制不满意，仍反复出现胸痛，伴呼吸困难、不能平卧及大汗，结合冠脉造影情况考虑存在,急性心肌缺血诱发急性左衰,发生。,病情发展患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），,27,调整治疗方案,于,22,日静脉应用,艾司洛尔,，根据心率情况调整艾司洛尔用量，同时根据血压情况酌情静脉应用硝普钠、硝酸异山梨酯，于,23,日始给予,比索洛尔,口服,1.25mg,起始，此后患者胸痛伴呼吸困难发作逐渐减少，根据心率情况于,24,日将比索洛尔加量至,2.5mg,，并逐渐减少静脉艾司洛尔及硝酸酯用量，,未再有明显胸痛伴呼吸困难发作,，于,26,日比索洛尔加量至,3.75mg,，停用艾司洛尔，于,29,日结合,心彩,将比索洛尔加量至,5mg,，平静时心率控制在,60-65,次,/,分。,调整治疗方案于22日静脉应用艾司洛尔，根据心率情况调整艾司洛,28,1,月,29,日复查心彩,1月29日复查心彩,29,病情转归,此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于外院咨询外科治疗，于,2,月,7,日病情平稳出院。,病情转归此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于,30,心肌梗死急性期处理：,-,阻滞剂,治疗,-,阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）,心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有,口服,-,阻滞剂的,指征,以下患者应考虑给予,-,阻滞剂,静脉治疗,胸痛,(,给予,吗啡,后仍未缓解,),反复,发作缺血,需要,控制高血压,、,心动过速,或,心律失常,(,持续室速或室上性心动过速,),心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗-阻滞剂限制梗死面积、,31,STEMI,住院期处理：,阻滞剂,治疗,(ACC/AHA Guidelines 2004),Class I,最初,24,小时内接受,阻滞剂,治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受,阻滞剂,治疗,(A,级证据,),最初,24,小时内未接受,阻滞剂,治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始,阻滞剂,治疗,(A,级证据,),最初,24,小时内因为有禁忌证而未接受,阻滞剂,治疗的患者，应重新评价能否接受,阻滞剂,治疗,(C,级证据,),STEMI 住院期处理：阻滞剂治疗(ACC/AHA Gu,32,STEMI,：,-,阻滞剂的相对禁忌证问题,(ACC/AHA Guidelines 2004),现有证据提示：阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、,COPD,、严重外周血管疾病、,PR0.24s,、中度心力衰竭的患者,上述患者使用,阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应,大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的阻滞剂,STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题(ACC/AHA Gu,33,静脉,b,受体阻滞剂治疗,指征：,急性心肌梗死后,12,小时内，无,b,阻滞剂,禁忌证，不论是否溶栓或直接,PTCA,非,ST,段抬高的心肌梗死、非,Q,波心梗,(,II,a),不稳定性心绞痛,静脉b受体阻滞剂治疗指征：,34,尤其适用于：,急性心梗后早期给药，,2-4,小时内最好,窦性心动过速,、,高血压,、高动力状态,(Hyperdynamic Status),反复缺血疼痛,、,心肌酶显著,急性心梗合并心房颤动伴快速心室率,尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好,35,作用机制,降低心肌氧耗：心率,，心肌收缩力,，血压,增加冠脉血流灌注：心率,，冠脉舒张充盈时间延长,增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜分流,改善心肌能量代谢：脂肪分解,，游离脂肪酸,抗心律失常作用：室颤阈,降低动脉粥样斑块破裂危险,降低心室破裂的发生,其它：微血管损伤,，稳定溶酶体膜，血小板聚集,作用机制降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，血压,36,谢谢！,关于急性冠脉综合征患者应用1受体阻滞剂病例讨论课件,37,