十五章镇痛药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 镇痛药,【,学习目标,】,掌握吗啡的药理作用、临床应用，不良反应及禁忌症。,熟悉哌替啶、可待因、芬太尼、喷他佐辛作用特点和用途。,了解其他药物的特点,。,【,学习内容,】,第一节 阿片生物碱类镇痛药,第二节 人工合成的阿片受体激动药,第三节 其他镇痛药,第十五章 镇痛药,痛和镇痛的意义,（,1,）疼痛,：,疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。,疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。,（,2,）镇痛的意,义,：,痛的产生：,组织损伤炎症刺激,致炎致痛物质（,K+,、,H+,、,PG,）释放,提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性,刺激感觉神经末梢,疼痛,镇痛药,是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（,如触、视、听觉等,）的药物。,大多数反复应用后易产生成瘾性，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药，属“,麻醉药品,”管理范畴，严格管理和使用,。,4,、药物分类：,（,1,）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；,（,2,）人工合成镇痛药：如度冷丁；,（,3,）其他类镇痛药：如罗通定。,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有,20,多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。,第一节,阿片生物碱类,阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。,1803,年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,【,体内过程,】,1.,口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；,2.,仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；,3.,主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；,4.,大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。,吗啡（,Morphine,）,【,药理作用,】,1,中枢神经系统,(1),镇痛、镇静,特点：,皮下注射,5-10mg,，即可明显减轻或消除疼痛；,有明显的镇静作用,;,多次用药产生,欣快感。,机理：,吗啡与,阿,阿片受,体,体结合,，,，兴奋,阿,阿片受,体,体，抑,制,制感觉,神,神经末,梢,梢释放,P,物质，,阻,阻断痛,觉,觉冲动,传,传导，,产,产生中,枢,枢性镇,痛,痛作用,。,。,图,15-2,含脑啡,肽,肽的神,经,经元与,疼,疼痛,含脑啡,肽,肽的神,经,经元释,放,放脑啡,肽,肽，后,者,者可与,感,感觉神,经,经末梢,上,上的阿,片,片受体,结,结合，,减,减少感,觉,觉神经,末,末梢在,疼,疼痛刺,激,激时释,放,放,P,物质，,从,从而阻,止,止痛觉,冲,冲动传,入,入脑内,。,。,(2),抑制呼,吸,吸,机理,:,直接抑,制,制呼吸,中,中枢,；降,低,低呼吸,中,中枢对,CO,2,的敏感,性,性。,(3),镇咳作,用,用：作,用,用强。,抑,抑制延,脑,脑咳嗽,中,中枢，,使,使咳嗽,反,反射消,失,失。,(4),缩瞳：,缩,缩瞳作,用,用，中,毒,毒剂量,时,时瞳孔,极,极度缩,小,小呈针,尖,尖样，,为,为吗啡,中,中毒的,明,明显特,征,征。,(5),催吐。,兴,兴奋延,髓,髓催吐,化,化学感,受,受区（,CTZ,），引,起,起恶心,呕,呕吐。,(6),抑制激,素,素的释,放,放等。,2.,平滑肌作用,胃肠道,平,平滑肌,：,：肌张,力,力,胃,胃肠蠕,动,动，,加,加之消,化,化液,及,及中枢,抑,抑制作,用,用使便,意,意迟钝,，,，因而,引,引起便,秘,秘。,胆道平,滑,滑肌：,治,治疗量,吗,吗啡可,使,使胆道,奥,奥狄括,约,约肌痉,挛,挛性收,缩,缩，胆,汁,汁排空,受,受阻，,胆,胆囊压,力,力,上腹,不,不适甚,至,至诱发,胆,胆绞痛,。,。,其他：,输尿,管,管平滑,肌,肌和膀,胱,胱括约,肌,肌张力,尿,尿潴留,。,。可,对,对抗缩,宫,宫素兴,奋,奋子宫,的,的作用,，,，使产,程,程延长,。,。大,剂,剂量收,缩,缩支气,管,管平滑,肌,肌，诱,发,发或加,重,重哮喘,。,。,（,4,）免疫,系,系统,:,抑制免,疫,疫系统,作,作用,（,3,）心血管,系,系统,(1),降压作,用,用：,扩张容,量,量血管,及,及阻力,血,血管；,抑制血,管,管运动,中,中枢；,释放组,胺,胺。,(2),升高颅,内,内压：因抑制,呼,呼吸，,引,引起,CO,2,蓄积而,致,致脑血,管,管扩张,。,。,【,临床应,用,用,】,l.,各种急,性,性剧痛,：,：如,严,严重创,伤,伤、癌,症,症晚期,、,、术后,及,及烧伤,；,；胆绞,痛,痛、,肾,肾绞痛,宜,宜合用,阿,阿托品,。,。,2.,心源性,哮,哮喘（,左,左心衰,竭,竭突发,性,性的急,性,性肺水,肿,肿而致,的,的呼吸,困,困难）,：,：,iv,吗啡。,机制,(1),降低呼,吸,吸中枢,对,对,CO,2,的敏感,性,性，使,呼,呼吸频,率,率减慢,；,；,(2),扩张外,周,周血管,，,，减少,回,回心血,量,量，减,轻,轻心脏,前,前后负,荷,荷；,(3),镇静作,用,用有利,于,于消除,心,心脏病,人,人烦躁,、,、焦虑,情,情绪。,3.,用于腹,泻,泻，选,用,用阿片,酊,酊或复,方,方樟脑,酊,酊。,【,不良反,应,应,】,1.,常见的,有,有眩晕,、,、恶心,、,、呕吐,、,、便秘,、,、排尿,困,困难、,嗜,嗜睡、,体,体位性,低,低血压,；,；,成瘾的,治,治疗：,常,常用“,替,替代疗,法,法”帮,助,助患者,脱,脱瘾。,如,如应用,美,美沙酮,或,或二氢,埃,埃托啡,两,两种药,物,物序贯,交,交替使,用,用。,2.,耐受性,及,及成瘾,性,性：连续多,次,次用药,易,易产生,，,，一旦,停,停药即,出,出现戒,断,断症状,。,。应连,续,续用药,不,不超过,一,一周。,3.,急性中,毒,毒：大,剂,剂量时,可,可出现,血,血压下,降,降、紫,绀,绀、昏,迷,迷、呼,吸,吸深度,抑,抑制、,针,针尖样,瞳,瞳孔、,休,休克。,呼吸麻,痹,痹是中,毒,毒致死,的,的主要,原,原因。,措施：可注射,吗,吗啡拮,抗,抗药纳洛酮,。,。,人工呼,吸,吸、给,氧,氧抢救,。,。,【,禁忌症,】,分娩止,痛,痛及哺,乳,乳妇女,、,、支气,管,管哮喘,及,及肺心,病,病患者,（因,收缩支,气,气管及,抑,抑制呼,吸,吸,）,、颅,脑,脑损伤,所,所致颅,内,内压增,高,高及肝,功,功能严,重,重减退,患,患者。,可待因,（,（,Codeine,）,【,特点,】,1.,在体内,脱,脱甲基,转,转化为,吗,吗啡后,才,才产生,作,作用；,2.,镇痛作,用,用为吗,啡,啡的,1/12,；,3.,镇咳作,用,用是吗,啡,啡的,1/4,；,4.,镇静、,抑,抑制呼,吸,吸作用,比,比吗啡,弱,弱；,5.,成瘾性,比,比吗啡,小,小。,6.,用于中,等,等疼痛,和,和中枢,性,性镇咳,。,。,第二节,人工合,成,成的阿,片,片类镇,痛,痛药,哌替啶,（,（度冷,丁,丁，,Dolantin,）,镇痛、,镇,镇静作,用,用时间,比,比吗啡,短,短，镇,痛,痛作用,为,为吗啡,的,的,1/71/10,；,治疗剂,量,量有镇,静,静作用,，,，消除,疼,疼痛不,良,良反应,；,；,抑制呼,吸,吸作用,似,似吗啡,，,，成瘾,性,性小于,吗,吗啡；,可引起,恶,恶心和,呕,呕吐；,缩瞳和,止,止咳作,用,用不明,显,显,中枢系,统,统,平滑肌作用,胃肠道,平,平滑肌,括,括约肌,肌,肌张力,，胃,肠,肠蠕动,，但,时,时间短,，,，不引,起,起便秘,。,。胆道,压,压力升,高,高。支,气,气管平,滑,滑肌的,作,作用弱,。,。不对,抗,抗催产,素,素对子,宫,宫的兴,奋,奋作用,，,，不影,响,响产程,。,。,心血管系统,可引起,体,体位性,低,低血压,和,和颅内,压,压升高,。,。,【,用途,】,1.,镇痛：,如,如术后,、,、创伤,、,、烧伤,、,、晚期,癌,癌痛等,；,；,2.,代替吗,啡,啡用于,心,心源性,哮,哮喘,3.,麻醉前,给,给药：,可,可消除,患,患者手,术,术前紧,张,张、恐,惧,惧情绪,，,，减少,麻,麻醉药,用,用量。,4.,人工冬,眠,眠：与氯丙,嗪,嗪、异,丙,丙嗪合,用,用于人工,冬,冬眠疗,法,法。,【,不良反,应,应,】,1.,一般不,良,良反应,治疗量,可,可引起,眩,眩晕、,出,出汗、,口,口干、,心,心悸等,。,。,2.,直立性,低,低血压,3.,依赖性,较吗啡,小,小。,4.,急性中,毒,毒,过量中,毒,毒时可,出,出现昏,迷,迷、呼,吸,吸抑制,、,、肌肉,痉,痉挛、,反,反射亢,进,进和类,似,似阿托,品,品的中,毒,毒症状,，,，如瞳,孔,孔散大,、,、心率,加,加快、,震,震颤甚,至,至惊厥,等,等。除,应,应用阿,片,片受体,阻,阻断剂,外,外，还,可,可合用,抗,抗惊厥,药,药抢救,。,。,镇痛药,成瘾吗,啡,啡度冷,丁,丁，镇,痛,痛镇静,抑,抑呼吸,。,。,镇咳常,用,用可待,因,因，绞,痛,痛配伍,阿,阿托品,。,。,其他人工合成镇痛药,药 物,作用特点和用途,不良反应及注意事项,芬太尼,(,fentanyl,),为短效、强效镇痛药。镇痛作用为吗啡的,100,倍；用于各种剧痛、静脉复合麻醉，常与氟哌利多合用于“神经安定镇痛术。,不良反应轻，耐受性和药物依赖性发生较慢。,美沙酮,(,methadone,),镇痛作用强度和持续时间与吗啡相当，口服与注射均有效；适用于创伤、手术和晚期癌症等所致的剧痛，也用于阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。,耐受性和药物依赖性发生较慢，戒断症状轻。皮下注射可致局部刺激和硬结。,喷他佐辛（,pentazocine,）,为阿片受体部分激动药，镇痛作用强度为吗啡的,1/3,，呼吸抑制为吗啡的,1/2,，心血管作用和吗啡不同，大剂量可升高血压，加快心率；主要用于慢性剧痛。,成瘾性小为其优点，已列入非麻醉药品管理范畴。不良反应轻，大剂量可引起血压升高、心率加快等。,曲马多,(,tramadol,),为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛作用强度为吗啡的,1/3,，治疗剂量不抑制呼吸，不影响心血管功能，也不产生便秘；适用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩和晚期癌症痛等。,长期应用也可产生耐受性和依赖性，不良反应较轻。,第三节,其他镇,痛,痛药,罗通定（,rotundine,，延胡索,乙,乙素）,（颅痛定）,罗通定为,植,植物玄胡,（,（元胡）,的,的有效成,分,分，有活,血,血散瘀、,行,行气止痛,之,之功。是,消,消旋四氢,巴,巴马汀的,左,左旋体。,【,机制,】,通过阻断,脑,脑内多巴,胺,胺受体，,也,也可促进,脑,脑啡肽和,内,内啡肽的,释,释放，产,生,生明显的,镇,镇静和镇,痛,痛作用。,与,与阿片受,体,体无关。,3.,用于胃肠,及,及肝胆系,统,统等内科,疾,疾病引起,的,的钝痛，,也,也用于痛,经,经及分娩,止,止痛，对,产,产程及胎,儿,儿均无影,响,响。,4.,镇静和安,定,定作用，用于疼,痛,痛性失眠,；,；,5.,不良反应,小,小，无成,瘾,瘾性。,【,特点,】,1.,口服吸收,好,好；,2.,镇痛作用,小,小于度冷,丁,丁，治疗,慢,慢性持续,性,性钝痛效,果,果好，对,锐,锐痛疗效,差,差。,【,药理作用,】,纳洛酮（,naloxone,）的化构,与,与吗啡相,似,似，对阿,片,片受体有,竞,竞争性拮,抗,抗作用，,能,能快速对,抗,抗阿片类,药,药物过量,中,中毒。,【,临床应用,】,主要用于,吗,吗啡类及,酒,酒精类急,性,性中毒，,解除呼吸,抑,抑制及中,枢,枢抑制症,状,状，,也用于,吸毒成瘾,患,患者的诊,断,断。纳洛,酮,酮也是重,要,要的工具,药,药