产科麻醉临床指南.

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科麻醉临床指南,前言,产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。,大纲,指南共分四部分,一、妊娠期生理改变,二、麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响,三、剖宫产的麻醉,四、分娩镇痛,一、妊娠期生理改变,妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。,（一）,心血管系统,血容量逐日增多，妊娠,33,周时达最高峰。,血细胞比积减低，血粘度降低，,呈生理性贫血,。,循环负荷加重，对有心脏疾病者，易诱发心力衰竭、急性肺水肿等。,凝血因子、纤维蛋白原明显增多，妊娠晚期血小板活性增强，呈,高凝状态,。,第一产程子宫收缩可使回心血量增加,20,左右，,第二产程孕妇屛气可使腹内压显著升高，增加回心血量。,剖宫产取胎时，腹压骤减，大量血液聚集腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；,子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。,（,二）,呼吸系统,功能余气量减少,15,20,，,氧储能力,明显减少。,胸式呼吸为主，椎管内麻醉阻滞平面不可过高。,氧耗增高,20,，易缺氧。,孕妇的每分钟通气量增高,50,.,动脉,PaCO2,下降,动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，有利于氧在组织的释放。,分娩疼痛，每分钟通气量和氧耗剧增达,300,，导致低,CO2,血症，,pH,值升高（,pH 7.55,）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。,宫缩间歇期，疼痛缓解，低,PaCO2,使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧。,呼吸道粘膜处于充血状态，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径要小（,6.5,7.0mm,）。,（三）,消化系统,孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），胃排空延迟。,胎盘分泌促胃酸激素，胃酸的分泌增加。,增大的子宫挤压，也导致胃排空能力减弱,;,分娩疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。,分娩孕妇进食后,8-24,小时行超声检查，发现,41,的孕妇胃内还存留固体食物，非孕妇,4,小时就找不到固体食物。,胃内压增加，下端食道括约肌压力降低，增加了返流、误吸的危险性。,因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。,（四）,神经系统,对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高,;,由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。,对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低,25%,和,40%,。,（五）,其他系统的改变,在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，基础代谢率增加。,血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。,肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。,二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响,胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障,但几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。,而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而,不易通过胎盘,，因此对胎儿影响不大。,麻醉性镇痛药,1,）哌替啶,在产科麻醉中常用，肌注,50-100mg,或静脉,25-50mg,，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后,40-50,分钟或静注后,5-10,分钟，作用时间为,3-4,小时。,哌替啶可导致新生儿呼吸抑制、,Apgar,评分以及神经行为能力评分降低。抑制程度和用药的剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。,研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或,4,小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。,麻醉性镇痛药,2),芬太尼,芬太尼半衰期短，适用于分娩中连续用药,;,芬太尼可迅速通过胎盘，常用剂量为肌注,50-100ug,或静脉,25-50ug,，静脉注药后,3-5,分钟作用达高峰，维持时间,30-60,分钟。,有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。,但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。,麻醉性镇痛药,3,）吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量吗啡就会造成胎儿明显呼吸抑制，现基本被哌替啶、芬太尼等取代。,4,）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效,阿片受体激动剂，在血浆中被非特异性酯酶迅速代谢，半衰期,1.3min,，持续使用无蓄积效应。,临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。,瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步证明。,麻醉性镇痛药,4,）布托啡诺和纳布啡 这是两种合成的阿片受体激动拮抗药，,2mg,布托啡诺或,10mg,纳布啡对呼吸的抑制作用和,10mg,吗啡的作用相当。但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有研究证明这两种药有什么特别的优点。,5,）非麻醉性镇痛药：曲马多 曲马多主要作用于,阿片受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持,4-6,小时，因此适合于分娩镇痛的孕妇。,100mg,曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。,镇静安定药,1,）,安定,用于镇静和抗焦虑，易通过胎盘，安定在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。,2,）,咪达唑仑,为高度亲脂性，可迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的,1.5-2,倍。可降低吸入全麻药的,MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。,3,）氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。,异丙嗪静脉注射,1.5,分钟后即出现在脐静脉血中，,15,分钟之内达到平衡。,异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。,3,、全身麻醉药,1,）硫喷妥钠 硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。全麻时用,4-7mg/kg,硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。,大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，,故限制剂量为,7mg/kg,。,巴比妥类药对脑似有保护作用，,仍用于胎儿窒息急症剖宫产。,2,）氯胺酮 氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用,1-1.5mg/kg,氯胺酮对胎儿没有明显影响。静脉用,2mg/kg,以上的氯胺酮对胎儿产生呼吸抑制。,氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用,。,全身麻醉药,3,）,异丙酚,为新的静脉催眠药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用,(,超过,2.5mg,kg),可抑制新生儿呼吸。,说明书强调：,异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。,全麻诱导或维持，易发生低血压，影响胎儿血供，慎重。,4,）,依托咪酯,依托咪酯,0.3mg/kg,可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。,全身麻醉药,5,）肌肉松弛剂 在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，,对胎儿几乎没有影响。,全身麻醉药,6,）氧化亚氮 氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，对母婴无明显的不良影响。,可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。,使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧。,由于麻醉作用较弱，必须复合其它吸入麻醉药。,7,）氟烷、安氟烷和异氟烷 氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。,上述全麻药均会明显地抑制宫缩，增加手术出血量。,剖宫产的麻醉维持使用,50,的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（,0.5,氟烷或,1,以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响。,4,、局部麻醉药,产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括,利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、,2-,氯普鲁卡因。,利多卡因多用于剖宫产的麻醉，,1.5,2,的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。,布比卡因和罗哌卡因在低浓度时具有运动,-,感觉神经分离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛。,局部麻醉药,1,）,布比卡因,酰胺类长效的局麻药。低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。,分娩镇痛常用浓度为,0.07,0.125%,布比卡因与,1,2g/ml,芬太尼混合液，对运动神经影响轻微且对产程影响小，对母婴安全可靠。,布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，发生心脏毒性的机理都是,阻滞心脏的钠通道,，且布比卡因引起的,心跳骤停很难复苏,。因为布比卡因和心脏钠通道的结合更持久，不容易解离。,布比卡因的心脏毒性反应大多数都发生于剖宫产麻醉的病人，这可能是因为孕妇硬膜外血管怒张，导致局麻药的吸收速度加快，也使硬膜外导管误入血管的几率增加。,因此美国,FDA,禁止将,0.75,布比卡因应用于产科麻醉。,局部麻醉药,2,）,罗哌卡因,基本结构和布比卡因相似，罗哌卡因的代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。,罗哌卡因最常用于硬膜外分娩镇痛，其浓度和布比卡因相似，一般为,0.075,0.125%,罗哌卡因和,1,2g/ml,芬太尼混合液，以,0.1,罗哌卡因和,1g/ml,芬太尼混合液最为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，对母婴安全可靠。,罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快。,因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。,局部麻醉药,3,）,左旋布比卡因,左旋布比卡因为布比卡因的,S,异构体（即左旋），和布比卡因的临床药效相似，但其安全性明显高于布比卡因。因此，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。,4,）,利多卡因,利多卡因是产科麻醉中最常用的局麻药，其起效迅速并且能用于维持麻醉。利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，能较安全地应用于产科麻醉。,近年来有研究认为,2%,以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激，,应该引起注意。,三、剖宫产的麻醉,-,麻醉前的评估,大多数产科手术属急症性质，麻醉科医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。,（一）麻醉前的病史采集和体格检查要点：包括孕妇保健和麻醉史、相关的产科病史、气道、心脏和肺脏检查情况、基础血压的测量以及椎管内麻醉前及置管后背部的体格检查。,（二）对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组的其他成员之间应有一定的沟通和交流,。,（三）血小板计数检查对那些患有疑似妊娠相关的高血压病，如先兆子痫，,HELLP,综合征和其他凝血障碍相关疾病的产妇是有一定临床意义的。,对拟行椎管内麻醉或镇痛的产妇，建议常规做血小板检查。,（四）椎管内给麻醉性镇痛药应由专业人员监测胎儿的心率。,麻醉前的评估,（五）胎儿的评估。胎儿的健康对产科医生和麻醉医生来说都是至关重要的,，,特别是在危急情况下,，,围麻醉期的胎心监护可以减少胎儿、新生儿的并发症。,（六）建议术前检查,应,包括：血、尿常规、出凝血时间等，血型交叉检查也是必要的。,（七）预防误吸。产妇一旦