围手术期血糖管理课件

Click to edit master title style,Click to edit master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精选PPT课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精选PPT课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选PPT课件,Slide no,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选PPT课件,*,围手术期血糖管理,围手术期血糖管理课件,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,2,精选PPT课件,一、概述主 要 内 容2精选PPT课件,概述,我国糖尿病患病率约,11.28%.,患病人数近,7000,万,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,25%,50%,的糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者中，其中,10%,15%,为糖尿病患者,术后并发症几率达,20,30%,较非糖尿病病人高,4,5,倍,糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心,血管事件,3,精选PPT课件,概述 3精选PPT课件,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,4,精选PPT课件,一、概述主 要 内 容4精选PPT课件,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,应激的影响,:,1,、内环境改变,血糖升高,胰岛素拮抗激素分泌增加,胰岛素抵抗加重,胰岛素需要量增加,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；,胰岛素的清除在应激时加速,5,精选PPT课件,（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创,（一）应激状态,2,、抗感染能力：,糖尿病术后感染率在,10%,以上,高糖血浆渗透压白细胞的吞噬能力,高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖,DKA,时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等,6,精选PPT课件,（一）应激状态2、抗感染能力：6精选PPT课件,3,、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,7,精选PPT课件,3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化（一）应激状态7精选P,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多,择期手术代谢率增加,10,15,有感染者可增加,20,45,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄,糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病,患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,8,精选PPT课件,（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多8精选PPT课,（三）致酮症倾向,择期手术：术后,3,小时酮体可上升,2,3,倍,禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体,能量消耗：,CA,释放使心率快，换气量增加,胰岛素减少,胰岛素需要量增加,9,精选PPT课件,（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍9精选,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,10,精选PPT课件,一、概述主 要 内 容10精选PPT课件,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与,急腹症,混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,11,精选PPT课件,（一）糖尿病增加误诊11精选PPT课件,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的,1.5,倍。尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳者，使：,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,12,精选PPT课件,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、,高血压、心性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（二）糖尿病增加手术死亡率,13,精选PPT课件,微血管病变（二）糖尿病增加手术死亡率13精选PPT课件,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,14,精选PPT课件,一、概述主 要 内 容14精选PPT课件,手术时机的选择：,术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现,:HbA1c 9%,或 空腹血糖,10.0mmol/l(180mg/dl),或 餐后,2,小时血糖,13.0mmol/l(230mg/dl),非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前管理原则,15,精选PPT课件,手术时机的选择：术前管理原则15精选PPT课件,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,16,精选PPT课件,（一）一般原则16精选PPT课件,（二）手术类别,小型手术,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）,0.5,1,小时完成，局部麻醉，不需禁食,.,中、大型手术,（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）,1,小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食,.,17,精选PPT课件,（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介,全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大,局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小,麻醉剂可使血糖升高,0.552.75mmol/L,（三）麻醉和麻醉剂,18,精选PPT课件,（三）麻醉和麻醉剂18精选PPT课件,（四）术前检查,小型手术,：,术前检查血糖（空腹和餐后小,时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等,中、大型手术,：,术前除以上项目外还需检查,肝肾功能、心电图，胸片等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,19,精选PPT课件,（四）术前检查19精选PPT课件,（五）血糖控制,控制血糖的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,20,精选PPT课件,（五）血糖控制控制血糖的目的20精选PPT课件,不同病情血糖控制目标,病情分类,控制目标,1,择期手术,（术前、中、后）,普通大中小手术,宽松,精细手术（如整形）,严格,器官移植手术,一般,急诊手术,（术中、后）,普通大中小手术,宽松,精细手术（如整形）,严格,器官移植手术,一般,1,中华医学会内分泌学分会,.,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,.2012.,2 National Institute of Health and Clinical Excellence.Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:Improving standards.2011.,英国,NHS,（,NICE,）指南认为择期手术术前,HbA1c8.5%,，术后血糖,12mmol/L,即可，甚至短时间,20 6,35,精选PPT课件,（二）需要用胰岛素者 50 u RI+49.5ml of,（三）低血糖的处理,表现：,术中低血压,全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽,停给全麻药后患者长时间不醒,局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕,血糖：,3.9mmol/L,50%,葡萄糖,2040ml,静推或,胰升糖素,1mg,肌注,处理,36,精选PPT课件,（三）低血糖的处理表现：50%葡萄糖2040ml 静推或,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,37,精选PPT课件,一、概述主 要 内 容37精选PPT课件,术后血糖管理,小型手术,:,空腹血糖,7.8 mmol/L,，随机血糖,10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生,调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,中、,38,精选PPT课件,术后血糖管理小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机血,术后血糖管理,大中型手术,:,注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于,150 g,，同时加普通胰岛素抵消,术后禁食者需,24 h,持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射,伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,39,精选PPT课件,术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮,术后血糖管理,当改为皮下注射时，速效胰岛素,30,可,BID,或,TID,注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。,40,精选PPT课件,术后血糖管理40精选PPT课件,术后血糖管理,对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖,10.0mmol/L,，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在,7.8,10.0 mmol/L,比较安全。,41,精选PPT课件,术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄,其他,-,感染,感染部位,：,伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染,预防措施,：,血糖控制,有效抗生素的使用,导尿管：尽量避免使用或尽早拔管,长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理,42,精选PPT课件,其他-感染感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染,其他,-,并发症,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,定期