胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断及诊治流程,胸痛的鉴别诊断及诊治流程,胸痛的临床意义,胸痛,(chest pain),指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见,超过,30,种疾病可有胸痛表现,胸痛的临床意义胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯,胸痛常见的病因,1、胸壁病变,皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎,2、胸腔脏器疾病,心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患:包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等.,3、腹部脏器疾病,膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射,4、其它：,肩关节及其周围组织疾病,胸痛常见的病因1、胸壁病变,胸痛的特点与疾病,胸痛伴起病急剧,：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常,低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔,胸痛的特点与疾病,胸部压榨感伴呼吸困难,：,ACS,、,PE,胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗,：,AMI,胸痛、乏力、呼吸困难（,呼吸频率突然增加,）、晕厥、咯血、心脏骤停,：,PE,突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽,：,急性主动脉夹层,胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE,的特点与疾病胸痛,胸痛伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,胸痛伴有呼吸困难和发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎等,胸痛伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,的特点与疾病胸痛胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致,胸痛伴吞咽困难,：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛伴有咯血,：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致,胸痛的危险分层,高危性胸痛,低危性胸痛,胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异,胸痛的危险分层高危性胸痛,胸痛的危险分层,首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。,胸痛的危险分层,胸痛的危险分层,其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。,胸痛的危险分层 其次对低危胸,胸痛的危险分层,两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理,;,低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。,对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。,胸痛的危险分层 两者的危险,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性,ST,段抬高型心肌梗死，急性非,ST,段抬高型心肌梗死,),非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,常有血压改变,(,降低或增高,);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。,心电图多有异常。,心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;,急性主动脉夹层（,AAD,）,危险因素,：,老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病等；,高度怀疑,：,突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。可伴有神经系统体征、脉搏缺失。,急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高,AAD,的辅助检查,X,线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,CT,、核磁（,MRI),主动脉造影,AAD的辅助检查X线见上纵隔或主动脉影增宽。,肺栓塞（,PE,）,症状：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和,/,或心脏骤停等。,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏,PE,的辅助检查,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,检验：,D-dimer,螺旋,CT,：,肺动脉增强,CT,可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,临床诊断,PE,的金标准。,PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片,：立位可明确诊断。,自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。,急性胸痛诊断思路,1.病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等,2.区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,3.判断危险度,急性胸痛诊断思路1.病史、体格检查、,了解胸痛特点,部位、放射痛,性质、范围,时间（发作和持续）,诱因、加重及缓解因素,规律、伴随症状及体征,(,压痛、触痛、红肿、皮疹,),与活动、呼吸的关系,既往史和已做的处理,了解胸痛特点部位、放射痛,体格检查,皮肤,：皮肤苍白、发汗,心肺,：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管：,颈静脉怒张、脉搏,神经系统,：,体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗,辅助检查,必查：,心电图,（有研究显示，记录一份,12,导联心电图大概需,2-4,分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达,85%,）,有目的：,B,超、胸片、,CT,、,MRI,等,辅助检查必查：心电图,重要的辅助检查,心肌损伤标记物,肌钙蛋白（,3-6h,）、,CK-MB,（,4-6h,）,凝血功能和,D-Dimer,血常规、血气、肾功等,重要的辅助检查心肌损伤标记物,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,病例分享,病例1：,范xx，男，49岁，体型偏胖，长途汽车司机；因“反复上腹绞痛1,+,月，再发1天”入院，症状多于活动后发作，也有休息状态下发病情况，每次发作持续时间5-15分钟能自行缓解，多伴有恶心、欲吐不适；病程中曾就诊我市某医院急诊科，行急诊ECG检查未提示明显异常，考虑“急性胃痉挛”给予阿托品肌注后症状缓解。本次发病也是由急诊入住我院消化内科。入院后经积极制酸、护胃处理过程中患者腹痛情况也时有发生，后经我科会诊后转入我科。,既往长期吸烟史20,+,年，约25-30支/日；,无“高血压”、“糖尿病史”，体检发现血脂偏高（具体不详）；,心肌酶学：,肌钙蛋白0.74ng/ml、CK-MB 28u/L.,病例分享,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,病例分享,病例2：,任xx，男，64岁，因“反复右上腹疼痛伴胸部紧缩感2月，加重4,+,小时”入院；常于活动过程中发病；症状明显时伴恶心、呕吐，症状有自限性性，未住院系统诊疗，本次发病于门诊消化科就诊后产查心电图未提示明显ST-T改变，腹部B朝提示：胆囊结石并胆囊炎，收住肝胆外科。,既往长期吸烟史20,+,年；约20-30支/日；高血压病史5年。,无“高血压”，血脂偏高。,心肌酶学：,肌钙蛋白,0.64ng/ml、CK-MB u/L。,病例分享病例2：,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,胸痛和鉴别诊断和诊断流程ppt课件,谢谢大家！,