老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,0,2024/11/14,1,2021版老年人质子泵抑制剂(PPIs)合理应用专家共识解读,药学部临床药学科,背景,质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs),自上世纪80年代问世至今20多年来，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的平安性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。,但是近几年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反响也备受重视。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用时机多，药物不良反响发生率高一。因此，老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。,背景,老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和?中华老年医学杂志?编辑委员会，组织国内局部老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广阔老年病科和全科医生应用PPls时参考。,内容摘要,1,老年人,PPIs,的药代动力学特点及作用机制,2,老年人应用,PPIs,的适应证,3,老年人应用,PPIs,的安全性,4,PPIs,与其他药物的相互作用,5,老年人,PPIs,的合理选用,6,简要,PPIs,治疗方案,2024/11/14,4,2024/11/14,5,背景,PPIs问世近30年，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，具有里程碑式的意义。,由于其突出的疗效和良好的平安性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。,PPIs过度使用(超适应症、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反响也备受重视。,PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用时机多，药物不良反响发生率高。,老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。,2024/11/14,6,一、老年人,PPIs,的药代动力学特点及作用机制,老年肝脏对药物的代谢转化能力降低，肾脏对药物的去除能力降低，药物半衰期延长、肾毒性增加。因此，了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制，对合理应用PPIs具有重要意义。,PPIs体内代谢迅速血浆半衰期在2 h以内，PPIs蛋白结合率均在90以上，PPIs主要通过细胞色素P450系统CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，PPIs经肾脏去除。,不同,种,PPIs,在体内的代谢情况,2024/11/14,7,奥美拉唑,兰索拉唑,埃索美拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,经,CYP2C19,80%,以上,50%,以上,50%,以上,主要代谢途径（亲和力较低）,次要代谢途径,经,CYP3A4,、,CYPlA2,次要代谢途径,次要代谢途径,次要代谢途径,次要代谢途径（,CYP3A4,）,经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸,(NADP),代谢,主要代谢途径,CYP2C19是大局部PPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性。,老年人,PPIs,的药代动力学特点,2024/11/14,8,老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的,PPIs,药代动力学与青年人相似，所以,无需调整剂量,；,但,严重肝功能不全,患者，其最大曲线下面积,(AUC max),值为肝功能正常者的,2,3,倍，血浆半衰期明显延长，,应用,PPIs,应相应减量,2024/11/14,9,PPIs,作用机制,PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收,质子泵抑制剂为“前体药,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，,活化后特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶(即质子泵),与质子泵不可逆结合使其失去活性，高效抑制胃酸分泌，,使胃内pH值24 h维持在较高水平,是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。,二、老年人应用,PPIs,的适应证,消化性溃疡PU；,胃食管反流病GERD；,急性胃黏膜病变(包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等)；,ZollingerEllison综合征ZES；,非静脉曲张性上消化道出血；,铲除幽门螺杆菌(Hp)；,NSAIDs,或糖皮质激素,(GCs),相关胃十二指肠黏膜损伤；,医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；,慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂,(,简称,慢性糜烂性胃炎,),；,功能性消化不良；,2024/11/14,10,三、老年人应用PPIs的平安性,一般不良反响：,头痛、头晕,腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘等,发生率在,1,5,严重不良反响：,过敏性休克,全血细胞减少症、,血管炎、,红斑狼疮、,间质性肾炎、,支气管哮喘、,骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解,2024/11/14,11,PPIs长期应用的平安性-潜在不良反响,2024/11/14,12,骨质疏松与骨折,肺炎,肠道感染,缺铁性贫血,维生素,B,12,缺乏,低镁血症,胃底腺息肉,1.,骨质疏松与骨折,2024/11/14,13,有研究提示：每天口服2倍标准剂量的PPIs、连续1年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。,CFDA2021年5月发布通报警告：长期使用较高剂量PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。,2.,肺炎,PPIs,的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态。,当发生生理性或病理性,胃食管反流,时，或实施治疗性干预时,(,如,鼻饲管、气管内插管,等,),，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。,大型对照研究，应用,PPIs,会增加肺炎的风险，且该风险值与,PPIs,剂量呈正相关。,短期应用,PPIs,会增加社区获得性肺炎的风险。,老年人是肺炎的易感人群、,胃食管反流病,的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生,吸入性肺炎,2024/11/14,14,2024/11/14,15,3.,肠道感染,长期应用,PPIs,，胃内,PH,的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。,长期应用,PPIs,与难辨梭状芽孢杆菌,(CD),感染的发生及复发有关，,PPIs,的应用可能是,CD,感染的一个独立危险因素,对免疫功能缺陷或慢性根底病老年患者，应权衡获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPIs治疗。,4.,缺铁性贫血,2024/11/14,16,食物中的铁为三价铁，需在(PH3.5)，是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的Hp感染所致。,因此，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用PPIs治疗。,五、老年人,PPIs,的合理选用,1,严格,掌握适应证,：,应做到不超适应证用药；,诊断性治疗时，要警惕服用PPIs掩盖恶性肿瘤病症、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。,2掌握适宜的剂量和疗程：,不同适应证，对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPIs；,除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPIs与中青年人一样，无需调整剂量；,根据适应证，严格控制PPIs应用的疗程；,尽量防止大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(6个月或以上)应用PPI；,维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。,2024/11/14,25,五、老年人,PPIs,的合理选用,3选择适宜种类的PPIs：,常用5种PPls对老年人都平安有效，近期(2周)疗效稍有差异，但4周以上的疗效根本相同,常见不良反响轻微，严重不良反响少见。,由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有一些差异,考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物,老年人宜优先选用与药物相互作用较少的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑。,4 选择适宜剂型的PPIs,5 正确的服药时间,6 重视PPIs平安性监测,2024/11/14,26,五、老年人,PPIs,的合理选用,对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流质中鼻饲。,口崩片兰索拉唑有该剂型)置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。,由于PPIs是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最正确抑酸效果，,晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化,PPI应在早餐前0.51h服用,假设每天服用2次，另1次应在晚餐前0.51h服用。,2024/11/14,27,六、简要,PPIs,治疗方案,2024/11/14,28,常用,PPIs,的标准剂量,(,常规剂量,),分别为：,奥美拉唑,20mg,d,，,兰索拉唑,30mg,d,，,泮托拉唑,40mg,d,，,雷贝拉唑,10mg,d,，,埃索美拉唑,20mg,d,；,艾普拉唑,10mg,d,，临床应用较少。,六、简要,PPIs,治疗方案,：,2024/11/14,29,1、消化性溃疡,2、胃食管反流病,3、急性胃粘膜病变,4、ZollingerEllison综合征,5、非静脉曲张性上消化道出血,6、与抗菌药物联用铲除Hp,7、NSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤,8、医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤,9、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂简称慢性糜烂性胃炎,10、功能性消化不良,六、简要,PPIs,治疗方案,1,、消化性溃疡,抑酸要求：胃内,pH3,的时间超过,18 h,d,。,应用,标准剂量,PPIs,，十二指肠球部溃疡连续使用,4,6,周，胃溃疡连续使用,6,8,周,。,对于,Hp,阳性的消化性溃疡病，在抗,HP,治疗结束后，仍应继续应用,PPIs,至疗程结束,2,胃食管反流,病,抑酸要求：胃内pH4的时间超过18 hd。,应用标准剂量PPIs，疗程至少8周；,病症控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换PPI品种。,合并食管裂孔疝或重度食管炎(洛杉矾C级、D级)患者，那么需服用加倍剂量的PPI。,老年人胃食管反流病常需维持治疗，,依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天1次或隔天1次，或按需治疗予以维持。,2024/11/14,30,六、简要,PPIs,治疗方案,3,急性胃黏膜,病变,包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等,。,一般,应激源，采用标准剂量,PPIs,预防,；,急性,胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程,4,6,周,；,严重,应激,(,如严重创伤、严重疾病等,),患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗，需静脉应用,PPI,。,4,ZollingerEllison,综合征,应用加倍标准剂量的,PPI,，常需原剂量长期维持治疗。,2024/11/14,31,六、简要,PPIs,治疗方案,5,非静脉曲张性上消化道,出血,抑酸要求：胃内,pH6,的时间超过,20h,d,。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。需要静脉应用,PPIs,，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑,40mg,或兰索拉唑,30mg,，静脉推注,(3 min,以上,),或静脉滴注,(30 min,以内,),后，,1,次,12h,，连续,5,7d,；出血停止后改为,1:7,服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功能障碍者需酌情减量。,6与抗菌药物联用铲除HP,抑酸要求：胃内PH5的时间超过18hd。需要口服加倍标准剂量的PPIs，即标准剂量2次d。铲除Hp方案参照?第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告?，如铲除治疗前正在服用PPIs，建议停服PPls2周以上，再行铲除