不孕症与辅助生殖技术-第七讲

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十四章,不孕症与辅助生殖技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,不孕症与帮助生殖技术,漫行培训,2,不孕症病因及治疗简介,定义,一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症，男方称为不育症,既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。,不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差异，我国不孕症发病率约为7%10%。,3,不孕不育症的病因,女方因素,盆腔因素,排卵障碍,男方因素,不明缘由不孕,4,女性不孕症,盆腔因素,约占不孕不育症病因的35%，常见病因包括：,输卵管特别，慢性输卵管炎、输卵管完全堵塞或积水；,盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连，盆腔和输卵管功能和构造的破坏；,子宫内膜异位症，典型病例为盆腔痛和不孕，由盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、和子宫内膜承受性多个环节对妊娠产生影响；,子宫内膜炎症、粘连、息肉等；,子宫黏膜下和直径较大肌瘤、影响宫腔形态可对妊娠产生影响；,生殖器肿瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性肿瘤可造成持续无排卵；,生殖道发育畸形，子宫畸形子宫纵隔和双角子宫较为常见、先天性输卵管发育特别等；,5,女性不孕症,排卵障碍,占25%35%。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的构造和功能特别分类。,常见缘由有：持续性无排卵；多囊卵巢综合征；卵巢早衰和卵巢功能减退；先天性性腺发育不良；低促性腺激素性性腺功能不良；高催乳素血症；黄素化不裂开综合征等。,对月经周期紊乱、年龄35岁、卵巢窦计数持续削减、长期不明缘由不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。,6,男性不育症,7,主要为生精障碍和输精障碍：,精液特别：性功能正常，先天或后天缘由所致精液特别，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。,性功能特别：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。,免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体antisperm antibody，AsAb，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。,不明缘由不孕症,属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，约占不孕病因的10%20%。,这是一种生育力低下的状态，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子质量特别、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素，但应用目前的检测手段无法确诊。,8,不孕症的检查步骤和诊断,男方,9,应为不孕症诊断的第一步骤：,病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和/或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史及家族史。,体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。,精液常规是首选的检查工程。依据2023年公布的WHO第五版精液检测手册进展，初诊病人一般要进展2至3次精液检查，以猎取基线数据。,不孕症的检查步骤和诊断,女方,病史采集：初诊时，应具体询问与不孕有关的病史,现病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低热、畏寒、特别、盆腔炎，附件炎，盆腔包块和/或腹腔手术史；近期心理、心情、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重转变史；近期帮助检查，治疗经过。,月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量变化，及是否伴发痛经及其发生的时间和严峻程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产史及有无并发症；,既往史：既往结核等特殊传染病史、既往性传播疾病史，以及治疗状况；盆腔或腹腔手术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史、慢性疾病服药史、药物过敏史；,个人史：吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史；,家族史：家族中有无诞生缺陷及流产史。,10,不孕症的检查步骤和诊断,女方,11,体格检查：,体格发育及养分状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺状况等；留意有无雄激素过多体征多毛、痤疮、黑棘皮征等；,妇科检查：,外阴发育、分布、阴道和宫颈特别排液和分泌物；,子宫大小、外形、位置和活动度；,附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；,盆腔和腹壁压痛和反跳痛；,盆腔包块。,不孕症的检查步骤和诊断,女方,12,根底体温测定：,周期性的根底体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，推举结合其他排卵监测的方法帮助使用。,B型超声监测发育：推举使用经阴道超声，检测包括：,子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。,卵巢根底状态：卵巢的体积、双侧卵巢内210mm直径的窦计数、优势的直径。卵巢内特别回声的大小及回声特征。,是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。,不孕症的检查步骤和诊断,女方,根底激素水平测定：,一般在排卵特别和高育龄妇女35岁中进展。周期第24d的FSH、LH、E2可反映卵巢的储藏功能和根底状态；P证明是否发生排卵；TSH反映甲状腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血症；T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。,输卵管通畅度检查：,子宫输卵管X线造影，在月经、短效避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血洁净后37d进展。观看造影剂注入的动态变化，留意检查宫腔形态、位置；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散状况。,子宫输卵管超声造影，通过向宫腔注液或造影剂，可在超声下观看子宫腔的形态和占位，同时观看输卵管的通畅状况。,13,不孕症的检查步骤和诊断,女方,14,宫腔镜检查,观看子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口、是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管，注射染料美蓝，以判别输卵管的通畅度。,腹腔镜检查,腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进展。用于盆腔状况的检查诊断，直视下观看子宫附件的大小和形态、输卵管病变以及有无盆腔粘连，可以同时进展腹腔镜粘连分别术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术等。进展输卵管通液试验可在直视下观看输卵管的形态、通畅度及四周有无粘连。,女性不孕的治疗,15,生活方式的改善和调整,掌握体重，改善养分，订正贫血，留意年龄，调整心理,诱导排卵,针对排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；留意防范并发症,盆腔因素的纠治,恢复解剖，重建功能，改善和提高生育力量,帮助生殖技术,把握指征，慎重应用，提高治疗效果,女性不孕的治疗,盆腔因素,输卵管因素：,一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻患者，先试行期盼治疗，也可以协作中医药的调整。,输卵管成形术：大多在腹腔镜下进展，恢复输卵管伞端构造和功能。对输卵管严峻积水，可行输卵管切除或阻断，为帮助生殖技术预备。,卵巢肿瘤：,腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，依据快速病理诊断考虑是否进展保存生育力量的手术。,子宫病变：,子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分别或矫形手术。,16,女性不孕的治疗,盆腔因素,子宫内膜异位症：,首诊应进展腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，恢复盆腔构造，改善受孕环境；,对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗36个周期。重症和复发者可考虑帮助生殖技术帮助妊娠；,对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可直接承受帮助生殖技术。,生殖系统结核：,活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助帮助生殖技术妊娠。,17,女性不孕的治疗,排卵障碍,18,诱导排卵常用药物和方案,氯米芬克罗米芬,尿促性腺激素hMG,绒促激素hCG,基因重组FSHrFSH,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,氯米芬,hMG,超声监测,hCG,帮助生殖技术,19,帮助生殖技术,帮助生殖技术(assisted reproductive techniques,ART)指在体外对配子和胚胎承受显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法：,人工授精Artificial insemination,AI,夫精人工授精Artificial insemination with husband sperm,AIH,供精人工授精Artificial insemination by donor,AID,体外受精-胚胎移植In vitro Fertilization and embryo transfer,IVF-ET),其他衍生技术,单精子卵浆内注射ICSI，囊胚培育，配子和胚胎冷冻，未成熟卵母细胞体外成熟IVM，卵母细胞捐赠，胚胎植入前遗传学诊断PGD,20,子宫腔内人工授精 Intra-uterine insemination，IUI,宫腔内人工授精：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.30.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。,人工授精可在自然周期和促排卵周期进展，在促排卵周期中应掌握数目，以免增加多胎妊娠发生率。,21,体外受精-胚胎移植In vitro Fertilization and Embryo Transfer,适应证：,输卵管性不孕症、缘由不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵特别、宫颈因素等不孕症患者，通过其他常规治疗无法妊娠者。,技术步骤：,22,诱导排卵,超声取卵,体外授精,体外培养,胚胎移植,黄体支持,帮助生殖技术的并发症,卵巢过度刺激综合征Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS,诱导排卵时颗粒细胞的黄素化、过多生长、过高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分渗出，血液浓缩，腹水胸水等病理转变。预防为主，扩容治疗。,多